Apnées et bradycardies néonatales

Apnées – Bradycardies

En néonatologie

Physiologie respiratoire fœtal et postnatal :

Le muscle diaphragmatique se développe avant le nerf phrénique, chez l’embryon. On pense que le muscle fait des « hoquets » déjà au stade fœtal (8-9 semaines) afin de « trouver » le nerf.

Les mouvements respiratoires débutent très tôt, dès la 12-13ème semaine. Elle est périodique, avec parfois de longs arrêts de mouvements.

Le jour de la naissance, le nouveau-né stoppe les mouvements respiratoires, et commence une sorte de toux afin de sortir les liquides pulmonaires. La toux est isovolumique : il n’y a pas de liquide amniotique qui entre dans les poumons, il pénètre seulement légèrement dans les voies aériennes supérieures. Le liquide amniotique peut entrer dans les poumons, si le fœtus est hypoxique et réalise une grande inspiration.

A la naissance (à terme), on attend des enfants qu’ils aient des respirations le plus régulier possible. Malgré tout, jusqu’à 6 mois de vie, ils conservent des respirations périodiques pendant le sommeil.

Stimulation de la respiration :

Beaucoup de récepteurs permettent de stimuler la respiration. Les chémorécepteurs périphériques (carotides, et crosse aortique) qui détectent la baisse d’oxygène, l’augmentation du CO2, et la baisse du ph.

Il existe aussi des récepteurs dans la cage thoracique qui lancent la respiration si les poumons sont bien gonflés. Ils sont utilisés, lorsqu’on met en place une CPAP par exemple.

Attention, les stimulations vagales :

  • Distension gastrique (air ou alimentaire)
  • Stimulation au fond du pharynx
  • Inflation pulmonaire
  • Distorsion thoracique
  • Liquide dans le larynx (RGO ?)

Vont diminuer les stimulations de la respiration.

Types de respirations :

Respiration régulière :

Respiration irrégulière :

Respiration périodique :

Un nouveau-né avec une respiration régulière et continue pendant un long moment, a une respiration pathologique. En réalité, leur respiration doit plutôt être irrégulière, avec parfois de petites pauses inspiratoires.

La respiration périodique est-elle, typique chez les nouveau-nés durant leur sommeil.

Définitions :

L’apnée :

L’apnée est une pause respiratoire d’au moins 20 secondes, ou moins de seconde pour autant qu’elle ait des effets symptomatiques (bradycardie, cyanose). Dans notre service, on fixe l’alarme à 10 seconde pour être plus réactif, et c’est aussi la limité des enfants prématurés.

La bradycardie :

En néonatologie, on considère qu’un enfant est bradycardie si la fréquence cardiaque est inférieure à 100 bpm pour un enfant prématuré. Passé 37 0/7 SA, la limite passe à 80 bpm.

La respiration périodique :

C’est une succession de respiration de fréquence et d’amplitudes différentes, suivie d’une apnée d’environ 3 secondes. Cette respiration survient 4 fois sur 5 pendant le sommeil non-REM[1]

L’apnée :

  • Prématuré : arrêt de la respiration >10s
  • Nouveau-né à terme : arrêt de la respiration >20s

Chez l’enfant prématuré, la désaturation survient rapidement après une apnée. Pour un enfant à terme, la désaturation met plus de temps à survenir. L’hypotonie traduit une apnée prolongée !

  • La bradycardie survient après une apnée >20s
  • La cyanose survient après une apnée >20s
  • La pâleur, l’hypotonie, survient après une apnée >30-40s

La mesure des apnées utilise deux méthodes ensemble :

  • Deux électrodes au niveau du thorax, qui mesurent l’impédance du thorax. L’impédance change en fonction que les poumons sont remplis d’airs ou pas. C’est la méthode utilisée dans notre service, elle ne permet pas de capter les apnées obstructives.
  • Un thermistor mesure le flux d’air, au niveau nasal par exemple. Il permet de détecter tout type d’apnée, puisque par définition, c’est une interruption du flux d’air. Mais on ne peut pas, avec ce seul moyen, différentier le type d’apnée dont il s’agit. C’est pourquoi l’idéal, est d’avoir les deux.

Types d’apnées :

L’apnée obstructive :

  • Il y a une obstruction au flux d’air inspiratoire
  • Les mouvements respiratoires persistent
  • Elles ne représenteraient que 10% des apnées chez l’enfant prématuré d’après la littérature
  • Car la langue, chez les prématurés, qui est pataude et hypotone, tombe en arrière et obstrue le passage d’air. Elle obstrue donc le passage de l’air
  • Attention, lorsqu’on ventile manuelle un enfant, à ne pas appuyer sur la mandibule inférieure, au risque d’obstruer les voies aériennes supérieures.

L’apnée centrale :

  • Elle représente 90% des apnées du prématuré
  • Le cerveau n’envoie plus de stimuli de la respiration, il y a un déséquilibre entre l’excitation et l’inhibition
  • Par conséquent, on a un arrêt des mouvements thoraciques, et un arrêt du flux respiratoire

L’apnée centrale trouve son origine dans l’immaturité du centre respiratoire du nouveau-né. Il va traduire différents stimuli en inhibant la respiration. Par exemple, une stimulation vagale, une augmentation de la PaCO2, une dépression hypoxique, vont stimuler les apnées.

Normalement, le CO2 a un effet puissant sur le centre respiratoire. Si le centre est mature, dès que la PaCO2 augmente légèrement, l’enfant va rechercher à respirer davantage. Le ph a aussi un rôle, mais il peut être compensé par le rein. Comme pour les patients adultes BPCO, un enfant peut s’habituer à des taux de CO2 élevé, du coup par la suite, on fait de l’hypercapnie permissive.

L’apnée mixte :

  • A priori, les apnées chez les enfants prématurés sont souvent mixtes.

Causes d’apnées : le diagnostic différentiel

Pour l’apnée centrale :

  • Médicaments maternels : si le nouveau-né est « imbibé » d’opiacés
  • Hyperthermie : si l’enfant se retrouve au-dessus de la zone de neutralité, on risque d’augmenter les apnées
  • Position : les enfants font moins d’apnées, probablement parce que on enlevé une cause obstructive. Le corps à 30°, tête en haut, diminue également les apnées. Il n’y a pas de préférence sur le positionnement de côté
  • Sepsis, méningite, pneumonie, NEC, tout ce qui est susceptible d’entraver le bon fonctionnement du cerveau. Le SNC en se protégeant, se met au repos, il perd la capacité de réguler efficacement la respiration. La VNI est une bonne réponse à ces problèmes
  • Hémorragies intra crânienne, convulsions
  • Troubles électrolytiques (Na+ bas, Ca+ bas, H+ élevé), hypoglycémie
  • Anémie
  • Canal artériel persistant
  • Apnée du prématuré
  • SDR, pneumothorax et atélectases

Le reflux gastro œsophagien (RGO ou GOR) n’a pas de rôle évident dans les apnées. Aucun lien n’a été mis en évidence.

Pour l’apnée obstructive, les causes sont :

  • Exogènes
    • Position de la tête (surtout la flexion excessive)
    • Pression sur la mandibule par le masque
    • Pression sous-mandibulaire
    • Collapsus des parties molles – perte du tonus (surtout au niveau du larynx)
    • Attention donc au moment des soins !
  • Endogènes :
    • Sonde nasogastrique
    • Sécrétions, reflux gastro œsophagien (?)
    • Œdème nasal

Effets de l’apnée :

  • Diminution de la PaO2
  • Diminution de la fréquence cardiaque
  • Diminution du flux sanguin périphérique
  • Dépression du SNC si sévère (réaliser alors un EEG)
  • Diminution du tonus musculaire
  • Augmentation de la pression veineuse

Réponse à l’hypoxie

Epidémiologie :

L’incidence est inversement proportionnelle à l’âge gestationnel. Avant 34SA, 25% des nouveau-nés en souffrent. Avant 30SA, c’est la majorité d’entre eux.

Les premières apnées débutent à 1-3 jours. Le PIC se situe à 5 à 7 jours. Puis les apnées disparaissent à l’âge de 34-36 semaines. CAVE : comme il y a une augmentation importante du nombre d’apnée au bout de 5 jours, il peut s’agir de l’apnée de la prématurité, comme d’un signe de sepsis !

Dans ce graphique, on peut voir qu’après 37 semaines d’âge corrigé, peu d’enfant font encore des apnées :

Attention, une apnée chez un nouveau-né a terme est pathologique ! Il faut toujours en rechercher la cause ! (Asphyxie, hémorragie intra crânienne, convulsions, sevrage etc.)

Physiopathologie :

L’apnée périphérique conduit à une apnée centrale. Mais une apnée peut être directement centrale

Respiration périodique :

L’alternance de la respiration et de l’apnée se fait sur des cycles de 15 secondes environ.

Lors de respiration périodique, certaines bébés désaturent de façon régulière (après chaque apnée !). Donc soit :

  • On les éveils : ce n’est pas agréable
  • On joue avec ses chémorécepteurs : on a remarqué que lorsque la PaO2 est élevée, le patient est plus sensible à l’augmentation de la PaCO2. Donc dans le cas d’un enfant qui désature régulièrement sur une respiration périodique, on peut lui mettre un peu d’oxygène, mais pas à des taux qui soient toxiques pour ses yeux (23-25%). Normalement, on devrait observer que l’enfant repars dans une respiration irrégulière normale.

A l’inverse, ces données diminuent la sensibilité des chémorécepteurs au CO2 :

  • L’hypoxie
  • L’hyperventilation
  • L’apnée

La MMH, la pneumonie, le canal artériel persistant, l’anémie, l’hypovolémie, vont donc diminuer la sensibilité des chémorécepteurs au CO2.

Les réflexes vasovagaux :

Les réflexes vasovagaux ont une influence sur les apnées. La sonde gastrique, ou les aspirations peuvent appuyer dans le pharynx postérieur, et provoquer une bradycardie, puis une apnée. Si on se rend compte qu’une sonde gastrique, stimule trop souvent les réflexes vagaux, on peut la placer dans le nez.

Le reflux gastro œsophagien pourrait jouer un rôle mais de manière exceptionnelle.

Traitement de l’apnée :

Tout d’abord, on doit éliminer les causes des apnées :

  • Vérifier la température
  • Vérifier l’humidité
  • Avoir une position correct – désobstruer
  • Vidanger l’estomac

Le traitement dépendra de l’étiologie des apnées, si elles sont centrales ou obstructives.

Traitement de l’apnée obstructive :

Prévention :

  • Positionnement (voie aériennes ouvertes)
  • Désobstruction nasale
  • Sonde orogastrique

Médicaments :

  • Gouttes nasales

Mécanique :

  • Reprise au ballon
  • CPAP nasale, ventilation

Traitement de l’apnée centrale :

  • Elimination des facteurs déclenchants
  • Réduction de 0,5 à 1° la température ambiante
  • Stimulations tactiles intermittentes
  • Traitement médicamenteux :
    • On peut considérer l’usage de methylxanthines (dont fait partie la caféine).
    • Si c’est plus sévère et que la caféine ne suffit pas, on donnera du Doxapram (Dopram), qui va stimuler la respiration, mais a des effets toxiques.
  • Eventuellement une FiO2 augmentée à 23-25%
  • Reprise au ballon
  • CPAP nasale est ultra efficace pour le traitement des apnées bradycardies. Mais elle a des effets secondaires non négligeable.

Stimulation de la respiration :

Physique Centrale
Stimulation cutanée

Température

Attraction terrestre

(Douleur)

Acidose

pCO2

pO2

On utilisait auparavant des matelas d’apnée. Un capteur posé sur le thorax, capte les variations de pressions provoquées par la respiration de l’enfant. S’il détectait une apnée, il pouvait sonner, voir même vibrer afin de stimuler l’enfant ! Mais attention, les matelas ne détectaient que les apnées centrales.

Effets de la CPAP :

Elle permet de :

  • Réduire les résistances des voies aériennes supérieures
  • Stimuler les récepteurs de voies aériennes
  • Augmenter la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)
  • Améliorer l’oxygénation

Dans toutes les situations (obstructives, centrales), la CPAP permet de diminuer la survenue des apnées.

Les methylxanthines :

A l’époque, on utilisait la théophylline (dimethyxanthine), mais elle était plus toxique. Aujourd’hui, on utilise la caféine (trimethylxanthine). Les methylxanthines sont des antagonistes des récepteurs à l’adénosine (A1 et A2a). Or l’adénosine est un neuroprotecteur durant une ischémie !

Chez le prématuré et le nouveau-né, la caféine est éliminée à 85-90% sous forme inchangée dans le surines. Une petite partie est métabolisée par le fois, contrairement à l’enfant ou l’adulte, ou le fois le métabolise beaucoup plus.

La demi-vie de la caféine est longue, plus de 40h ! (Le range est de 43-230h !). Ainsi, si on oublie une dose, les taux sériques ne diminuent pas tellement.

Les enfants sous caféine diminuent le nombre d’apnée et leur dépendance à la CPAP. Elle a pour problème que les enfants sont plus sensibles à l’hypoxie, ils sont donc plus à risque de faire des infarctus, car leurs cellules se défendent moins bien contre le manque d’oxygène.

C’est pourquoi l’étude CAP a cherché à comprendre si la caféine était plus bénéfique (moins d’apnée) ou apportait trop de risques (risques liés à l‘hypoxémie). Les conclusions démontrent que le traitement est apnées/bradycardie du prématuré est efficace avec de la caféine. Elle améliore l’outcome jusqu’à 18mois. A partir de 5 ans, on ne voit plus tellement de différence dans l’outcome (mais sur un aussi long terme, il faudrait prendre en compte les facteurs psychosociaux). L’étude CAP a permis de démontrer l’efficacité de la caféine (mais il ne faut pas utiliser d’autres methylxanthines), et il est inutile de faire des taux sériques (à moins qu’on soupçonne une intoxication). Elle réduit :

  • La bronchodysplasie pulmonaire
  • Le canal artériel persistant
  • La prise de poids

Mais elle ne diminue malheureusement pour la mortalité, et elle augmente le reflux gastrique.

Il n’y a pas d’intérêt de mettre l’enfant sous caféine directement dans la salle de naissance, car il est normalement stressé par le pré travail. Il a 50* les taux sériques d’adrénalines et autres hormones de stress de la maman ! Donc s’il ne respire pas déjà en salle de naissance, il y a peu de chance que la caféine a un effet.

On administre en général une dose de charge de 20mg/kg, puis on poursuit avec 5mg/kg/j en deux doses (peux aller jusqu’à maximum 10mg/kg/j).

Intoxication à la caféine : on observe des enfants très stressés, ils sautent dans leur lit, régurgitent davantage, Dans ce cas-là, avant de donner des calmant ou antidouleur, mieux vaut peut-être diminuer la caféine.

  1. REM = « rapid eye movement » : on rêve et les yeux sont connectés, ils suivent donc nos mouvements oculaires dans le rêve.

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