Bloc auriculo-ventriculaire

Physiopathologie :

Le bloc auriculo ventriculaire (BAV) est un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. Ce bloc siège dans le nœud auriculoventriculaire (bloc intranodal), le tronc commun du faisceau de His (bloc intrahisien) et ou simultanément dans les deux branches de ce faisceau (bloc infra-hisien).

Il existe 3 degrés de bloc auriculo ventriculaire.

Le BAV du 1er degré :

Caractéristique :

  • On a un espace PR plus long que la norme pour l’âge (PR>200ms). Ca signal une conduction anormale du nœud auriculo ventriculaire.

Etiologies :

  • Rhumatisme articulaire aigu
  • Cardiomyopathie
  • Cardiopathie : CIA, RVPAT, atrésie de la tricuspide, Ebstein, L-TGV[1]
  • Antiarythmique, digoxine

Traitement :

Ce bloc est bien toléré. Il n’y a donc pas de traitement.

Le BAV du 2ème degré :

Il existe deux types de bloc du 2ème degré.

Le BAV de 2ème degré, Wenckebach ou Mobitz type I :

Caractéristiques :

  • Prolongation progressive du segment PR jusqu’à l’absence de conduction de l’onde P.
  • On a donc une onde P non suivie d’un QRS, puis le rythme reprend
  • On ne peut pas le confondre avec une extra systole auriculaire, car toutes les ondes P sont régulières (dans l’extrasystole auriculaire, l’onde P est prématurée)
  • Parfois, le rythme suit une période (Nombre d’ondes P / Nombre de QRS conduit). La plus fréquente est la période de Luciani-Wenckebach 3 :2.

http://nl.ecgpedia.org/images/6/66/Wenckebach.png

Etiologies :

  • Chirurgie de la valve tricuspide
  • Fermeture de CIA
  • Myocardite

Traitement d’une mauvaise tolérance :

  • Isoprénaline
  • Pacemaker

Le BAV de 2ème degré Mobitz type II :

Caractéristiques :

  • On n’a plus d’allongement progressif de l’espace P-R, mais à plusieurs reprises, l’onde P n’est pas conduite. C’est une conduction auriculo-ventriculaire « tout ou rien »
  • On a au minimum deux ondes P successives conduites, avant un blocage.
  • Le rythme peut suivre une période (Nombre d’ondes P / nombre de QRS conduits). Par exemple 5:4, 4:3, 3:2.
    • Lorsqu’on a une interruption complète de la conduction AV pendant plusieurs impulsions auriculaires successives (par exemple 3:1, 4:1 …), on parle plutôt de BAV de 2ème degré à haut degré.
  • Le PR est en général normal avant le blocage
  • La pause incluant l’onde P bloquée est égale à deux cycles PP
  • Les QRS sont fins si le blocage est intrahisien (le plus rare) ou larges si le blocage est infra-hisien (le plus fréquent). Ce dernier siège de blocage correspond à un bloc de branche bilatéral intermittent.

Conduction 3:1 : BAV de 2ème degré à haut degré :

Conduction AV normale et blocage intermittent (loi du tout ou rien : une onde P bloquée épisodiquement) :

http://nl.ecgpedia.org/images/a/ad/Rhythm_Mobitz.png

Physiopathologie :

Le Mobitz II est toujours secondaire à une lésion organique au sein du réseau de His-Purkinje. Cette lésion est toujours intranodal (tronc du faisceau de His ou distal). Ce type de bloc peut progresser vers un BAV du 3ème degré. Plus les ondes P ne sont pas conduites, plus on a de risque d’évoluer vers un BAV du 3ème degré.

Traitement :

Etant donné le risque d’évoluer vers un bloc de 3ème degré, on n’hésite pas à poser un pacemaker définitif prophylactique, surtout chez les enfants ne pouvant pas bénéficier d’un suivi régulier chez un cardiologue.

Attention, les traitements comme l’atropine et l’isoprénaline peuvent majorer le blocage, car ils génèrent plus d’influx supraventriculaires vers le siège du blocage, qui retiendra alors d’avantage d’influx !

Le BAV de 2ème degré 2:1 :

Dans le cas du 2 :1 (un QRS conduit pour deux ondes P), il est pratiquement impossible de savoir si l’intervalle P-R est croissant (Mobitz I) ou constant (Mobitz II). La distinction se fera par le cardiologue dans des conditions bien spécifiques.

Le BAV du 3ème degré :

Caractéristiques :

  • Interruption complète et permanente de la transmission des impulsions auriculaires aux ventricules
    • Pour la survie, un foyer automatique sous-jacent, le pacemaker physiologique hisien ou ventriculaire selon le niveau de blocage, prend la commande du cœur. Il y a alors un rythme d’échappement ventriculaire. En l’absence d’échappement ventriculaire, ce BAV conduit à une mort subite
    • QRS plus ou moins larges et une fréquence d’échappement plus ou moins haute selon la hauteur de l’échappement
      • Si foyer d’échappement proximal (au-dessus du faisceau de His) : QRS fin (<120ms) et fréquence entre 40-50
      • Si le foyer est distal, les QRS sont larges (>120ms) et fréquence d’échappement entre 40-20
    • Ondes P régulières, mais QRS plus lentes, et dissociées des ondes P

Etiologies :

  • Origine congénitale :
    • L-TGV (double discordance de la TGV)
    • Collagénose maternelle : les mères ayant un lupus en anté natal auront systématiquement leur enfant suivie en post natal avec un ECG. Le BAV du fœtus peut même s’entendre au doctone, se voir à l’ultrason (car les cavités cardiaques ne se contractent pas en même temps)
  • Post opératoire : c’est un complications fréquente, puisqu’elle touche 1 à 2% des opérés du cœur. Elle touche plus spécifiquement les :
    • CAV, CIV, Fallot
    • Obstruction sous-aortique (Konno[2])
    • Tétralogie de Fallot, VDDI (Rastelli[3])
    • Toutes les opérations où on intervient sur le septum interventriculaire

Outcome :

63% des enfants atteints d’un BAV du 3ème degré en post-op cardiaques, retournent en rythme sinusal dans les 10 jours.

Traitements :

  • Isoprénaline
  • Corticoïdes, AINS
  • Pace maker externe les premiers jours
  • Pacemaker interne définitif si le BAV de 3ème degré persiste plus de 10jours
  • Si le BAV du 3ème degré passe en 2ème degré, on pause quand même un pace maker définitif, car il a des risques de repartir en 3ème degré
  1. Transposition des gros vaisseaux à double discordance
  2. L’intervention de Konno consiste à élargir le septum interventriculaire infundibulaire de façon a grandir la région sous-aortique qui est sténosée. Elle peut se faire au moyen de tissu péricardique ou d’un patch synthétique, ou bien à l’aide d’un flap de paroi libre du ventricule droit excisé en même temps que l’autogreffe pulmonaire (en association avec une intervention de Ross).
  3. Rastelli : technique opératoire développée par Giancarlo Rastelli en 1967. Elle consiste à poser un patch de goretex servant à fermer la CIV, et diriger le sang oxygéné du ventricule gauche vers l’aorte. La valve pulmonaire est fermée, et un conduit VD-AP est posé. Cette opération est utilisée lors de TGV, et CIV avec une obstruction de la voie de chasse droite (comme le VDDI).

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