Bronchiolite

La bronchiolite :

Définition :

Episode survenant 48 à 72h après le début d’une rhinopharyngite, chez des enfants de moins de 1an, associant tachypnée, détresse respiratoire et sibilances. Le pic d’infection touche les enfants de 2 et 6mois, et est saisonnier (octobre à mars).

Facteurs de risques :

  • Hospitalisation pendant la saison RSV (45% des enfants hospitalisés acquièrent le RSV)
  • Ancien prématuré <32SA
  • Bronchodysplasie pulmonaire (BDP)
  • Chronic Lung Disease of Infancy (CLDI)
  • Cardiopathie congénitale
  • Immunosuppression
  • Maladie neuromusculaire, mucoviscidose, malformation pulmonaire
  • Grossesse multiple
  • Tabagisme maternel

Clinique :

  • Tachypnée, tirage, grunting, battement des ailes du nez
  • Râles crépitants en fin d’inspiration, sibilances, expirium prolongé
  • Hyperinflation thoracique
  • Fièvre, déshydratation
  • Enfant <1mois : léthargie, apnées, bradycardies

Degrés de gravité :

Léger Moyen Sévère
Fréquence respiratoire <40/min 40-70/min >70/min
SaO2 (air ambiant) >92% 88-92% <88%
Tirage (sternal/thoracique) Absent + ++
Alimentation Sans problème Difficile Impossible

Critères d’hospitalisation :

  • Insuffisance respiratoire progressive : augmentation de la tachypnée et du tirage
  • Saturation en O2 insuffisante (SpO2 <90-92%), agitation croissante
  • Incapacité de boire (<50% des besoins)
  • Début de déshydratation (diminution de la diurèse, perte de poids)
  • Apnée, bradycardies
  • Maladie sous-jacente (ex : mucoviscidose, BDP, malformation cardiaque)
  • Situation sociale difficile, domicile éloignée

Prévention :

  • Synagis (Palivizumab) 15mg/kg/dose 1*/mois d’octobre à mars chez les patients à risques (cardiopathie congénitale, BDP)

Traitements :

Ambulatoire :

  • Enseignement aux parents :
    • Eviter les manipulations inutiles
    • S’assurer un apport en liquide et alimentaire suffisant (préférer des repas plus fréquents et plus petits)
    • Bonne toilette nasale (aspiration de sécrétions excessives, toilette nasale au NaCl 0.9%)
    • Protection stricte contre la fumée et d’autres substances toxiques dans l’air
  • Si rhinite importante, éventuellement des gouttes nasales décongestionnantes (xylométazoline)
  • Si nourrisson avec dyspnée importante et/ou proche de l’insuffisance respiratoire, tenter un aérosol d’adrénaline 1mg, puis réévaluer (en accord avec CDC)
  • Réévaluer l’enfant au besoin, surtout dans la phase initiales (les premiers 5 jours)

Hospitalier :

  • Monitoring cardiaque et respiratoire
  • Minimal handling (éviter les douleurs, effort et agitations inutiles)
  • Apport d’oxygène par lunettes pour une cible >92%
  • Apport hydrique suffisant : attention à l’intoxication à l’eau et l’hyponatrémie (SIADH : syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone anti diurétique). Après la réhydratation initiale, restreindre les apports hydriques à 70%, surtout si c’est par voie IV. Privilégier la voie gastro intestinale.
  • Dégager le nez : bonne toilette nasale, rinçage au NaCl 0.9% au besoin, gouttes décongestionnantes
  • Si BDP avec wheezing important, envisager un bronchodilatateur, avec arrêt du traitement si pas d’effet.
  • Exceptionnellement, inhalation d’adrénaline 1mg par aérosol en cas de danger s’insuffisance respiratoire.
  • Antibiotiques non recommandés. Des images radiographiques évoquent fréquemment une infiltration et condensation, mais correspondent souvent à des atélectasies. Il s’agit rarement d’une surinfection bactérienne. FSC et CRP rarement utilise pour décider d’un traitement antibiotique.

Germes responsables :

  • RSV : 50-70% des cas. Peut apparaitre sous forme d’otite. Le virus survie 30min à l’air libre : isolement !
  • Métapneumovirus (hMPV) 5-15%
  • Influenza et Para influenza
  • Autres (adénovirus, rhinovirus, picornavirus)

Physiopathologie :

La bronchiolite est une pathologie obstructive, qui résulte d’une obstruction intra-thoracique basse. L’air arrive à rentrer, mais n’arrive pas à sortir. Contrairement à une pathologie restrictive (comme la MMH), les volumes sont augmentés : le thorax est en hyperinflation. Le patient fait de l’air trapping. L’expirium est prolongé. Comme l’air rentre facilement, et a du mal à sortir, la première perturbation est une hypercapnie. Puis on a une hypoxémie.

L’air entre facilement à l’inspiration car les obstructions sont étirées. Mais à l’expiration, la pression thoracique fait resserrer l’obstruction : les résistances inspiratoires < aux résistances expiratoires. La bronchiolite se caractérise aussi par un œdème et des infiltrations. Le mucus et des débris cellulaire provoquent une obstruction. On a donc des alvéoles en hyperinflations quand elles sont ventilées, et des alvéoles atélectasiées bouchées par du mucus.

Il faut vraiment différencier la physiopathologie avec les pathologies restrictives, type MMH. Celles-ci sont caractérisées par une compliance diminuée, des volumes plus petits (baisse de la CRF), un effet shunt (=hypoxémie), et l’augmentation du travail respiratoire. La fatigue qu’il en résulte provoque la rétention de CO2.

Le premier signe clinique dune bronchiolite peut être une otite, ou une toux, car plusieurs virus sont responsables de la bronchiolite.

Prise en charge :

  • Dégagement des voies aériennes :
    • Lors d’une bronchiolite, les voies aériennes supérieures sont souvent obstruées (lors d’une infection à RSV par exemple). Il faut pratiquer un rinçage nasal au NaCl0.9% au besoin, et aspirer les sécrétions.
  • Assurer une pression positive et une oxygénation :
    • On utilise une PEEP afin de maintenir le chemin jusqu’à l’alvéole ouvert, afin de permettre l’expiration. La bronchiole reste ainsi ouverte et l’air peu passer. On applique une PEEP a l’aide d’une Cpap (VNI ou Bubble).
    • L’oxygénation se fait selon les besoins de l’enfant.
  • Diminuer les résistances des voies aériennes : bronchodilatation
    • Les bronchodilatateurs ont peu d’effet, car c’est plus une obstruction des bronches du au mucus qui est en cause plutôt que l’œdème.
    • Mais en cas d’hyperréactivité bronchique, on peut administrer des aérosols d’adrénaline, ventolin et corticoïde. Ainsi on diminue l’œdème en vasoconstrictant les vaisseaux de l’arbre bronchique, on baisse ainsi les résistances des voies aériennes. Mais ce n’est pas systématique.
  • Améliorer la ventilation : élimination du CO2 :
    • On peut placer l’enfant sous Servi i avec un mélange d’héliox. Les réglages du respirateurs doivent permettre une inspiration rapide (régler la pente inspiratoire en fonction du tirage), et laisser le temps à l’expirium. On peut utiliser la Nava pour s’adapter à l’effort de l’enfant.
    • Si l’enfant est gravement atteint, on les met sous HFO, afin d’avoir une pression en continue et permettre à l’air d’être chassé.
    • L’usage du gaz Heliox peut être envisagé dans certaines situations
  • Hydratation :
    • On perfuse l’enfant pour compenser les pertes liées à la déshydratation (problèmes d’alimentation) et à la tachypnée.
  • Alimentation :
    • L’alimentation est administrée par sonde gastrique, et est fractionnée. L’enfant doit être en proclive.
  • Minimal handling :
    • On évite les soins facultatifs susceptibles de déstabiliser l’enfant et de le fatiguer.
  • Suivi d’une surinfection :
    • On ne donne pas d’antibiotique systématiquement.
  • Isolement.
  • Anticiper le risque de péjoration :
    • Prévoir de quoi intuber l’enfant si nécessaire : médicaments de réanimation, établir des critères d’intubation, mesures ABC prêtes et fonctionnelles.
    • Prévenir le risque de pneumothorax : lampe froide fonctionnelle et kit de drainage à disposition. Attitude en cas de pneumothorax sous tension, et pose de drain au besoin.
  • Soutenir les parents :
    • Maintenir l’allaitement maternel. Placer l’enfant dans les bras si possible.

Surveillance :

L’observation du patient portera sur :

  • La satumétrie et ses besoins en oxygènes
  • Suivi de la PCO2 et de sa tendance
  • Contrôle de la dynamique respiratoire du patient
  • Evaluer sa tolérance aux soins
  • Temps de récupérations lors d’apnée-bradycardie
  • Adapter la position du patient pour optimiser la ventilation
  • Evaluer les sécrétions
  • Observer l’expirium forcé et le tirage
  • Evaluer la tolérance aux aérosols : amélioration objective, durée des effets, effets secondaires
  • Surveillance générale de l’enfant : poids, T, bilan hydrique
  • Surveillance neurologique : agitation ou hypotonie. Attention au risque de carbonarcose !

Pour la visite médicale, ce qui intéresse le médecin, c’est comment respire l’enfant (l’expirium est-il toujours prolongé ?), comment il tolère les soins.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

*

code