Choc cardiogène obstructif : la tamponade

Définition d’une tamponnade :

C’est l’ensemble des manifestations cliniques due à un épanchement péricardique compressif. Etant donné que le péricarde a une faible distensibilité, un épanchement péricardique qui se constitue rapidement, entraine un choc cardiogénique. Le diagnostic s’établie par échographie.

On peut avoir un épanchement sans tamponnade, du moment qu’il n’entraine pas de défaillance circulatoire. La tamponnade induit forcément une défaillance circulatoire. Lors d’une accumulation lente, les signes cliniques arrivent tardivement.

L’épanchement peut être constitué de liquides (sang, pus etc.), air, caillot.

Physiopathologie d’une tamponnade :

Situation physiologique :

Le péricarde est peu extensible. Mais les oreillettes et les ventricules ne sont pas limités dans leur possibilité de distension par un péricarde sain. Dans ces conditions, le volume des 4 cavités en diastole, est plus élevés que le volume des 4 cavités en systole.

Dans une situation de tamponnade :

La venue de liquide (ou gaz ou caillot) dans le péricarde, entraine une élévation de la pression à l’intérieur, ce qui comprime les cavités cardiaques. On obtient donc :

  • Une diminution de la précharge
  • Une diminution du volume d’éjection systolique

L’accumulation de liquide dans le péricarde, provoque également :

  • Une compétition ventriculo-ventriculaire
  • Une influence des pressions de ventilation

En phase inspiratoire, chez un patient en respiration spontanée, le ventricule droit, pour se remplir, entraine un déplacement vers le septum interventriculaire et comprime le ventricule gauche :

  • Il y a donc un effondrement du volume d’éjection systolique à ce moment (inspirium)
  • Il y a une diminution de la pression artérielle systolique d’au moins 10mmHg : c’est l’apparition du pouls paradoxal
  • Le pouls paradoxal est visible sur le monitoring simultané des courbes de pression artérielle ou saturation et de la courbe respiratoire

En cas de ventilation mécanique, la pression pleurale devient positive à l’inspiration, ce qui aggrave la circulation des flux :

  • Il y a donc un désamorçage ventriculaire par réduction complète de sa précharge
  • Un risque élevé d’arrêt cardiaque

Le remplissage du cœur est soutenu par une stimulation β adrénergique. Les mécanismes de compensations sont donc :

  • Tachycardie
  • Volume d’éjection ventriculaire augmenté
  • Augmentation du retour veineux par vasoconstriction

Lors d’une tamponnade, la pression intracardiaque est plus élevée. Les pressions de remplissage augmentent et s’égalisent. La PVC devient égale à la POG.

Attention : après une chirurgie cardiaque, même si le péricarde n’est pas fermé, on peut avoir une compression du cœur dans une zone (et non circonférentielle si le péricarde est hermétique), car il peut se former des cloisons du liquide.

Dans n’importe quelle situation de débit cardiaque diminué, on se retrouve dans une situation d’hypoperfusion cellulaire.

Signes cliniques d’une tamponnade :

La fonction systolique est normale au début de la tamponnade, grâce à la stimulation compensatrice adrénergique. Puis le système de compensation est dépassé.

On a également une diminution de la perfusion coronarienne à cause de la compression, ce qui entraine une ischémie myocardique.

Chez l’enfant, la tachycardie et la vasoconstriction sont les premiers signes présents. L’hypotension est secondaire, contrairement à l’adulte.

  • Signes de chocs :
    • Tachycardie, puis bradycardie sévère
    • Altération secondaire de la perfusion périphérique : teint grisâtre, marbré, temps de recoloration élevé, oligurie, pouls périphériques difficilement perceptibles
    • Troubles de l’état de conscience de degré variable
    • L’agitation peut être le premier signe d’un épanchement à bas bruit
    • Anoxie tissulaire avec acidose métabolique lactique
    • Oligurie (signes tardifs, mais peut être présent lors d’un épanchement à bas bruits)
  • Signes cliniques liées à la tamponnade :
    • Pouls paradoxal : chute de la tension artérielle systolique accentué à l’inspiration. Au cours d’une tamponnade, on a une diminution de la TAS de plus de 20mmHg à l’inspiration. On peut même la détecter à la palpation du pouls huméral ou radial.
    • Hypotension artérielle avec pincement de la différentielle : toutes les valeurs de la tension se rapprochent progressivement d’une et même valeur. Dans ce cas, l’arrêt cardiaque est imminent
    • Equilibration des pressions : POG = PVC
    • Turgescence veineuse jugulaire
    • En présence d’un drain rétrocardiaque ou rétro sternal : ils ne rendent plus de liquide tout d’un coup (tarissement brusque)
    • Bruits cardiaques lointains à l’auscultation : car le cœur est entouré de liquide
    • Pression veineuse centrale anormalement élevé (signe précoce)
    • Sur l’ECG : diminution et variabilité de l’amplitude du QRS : car le cœur flotte dans la poche de liquide
    • Sensation d’oppression thoracique (saignement à bas bruit)
    • Dyspnée d’effort qui s’aggrave : le patient peut refuser le décubitus dorsal

La radiographie montre une cardiomégalie.

Diagnostic différentiel :

(Réaliser un radiographie si possible)

  • Pneumothorax
  • Embolie pulmonaire
  • 5H/4T
    • Hypoxémie
    • Hypovolémie
    • Hypothermie
    • Hyperkaliémie
    • Hypokaliémie
    • Autres troubles métaboliques
    • Tamponnade
    • Tension suite à un pneumothorax
    • Toxicité suites aux médicaments (amines)
    • Thrombose

En présence d’un pouls paradoxal, on songera à :

  • Une tamponnade
  • Une crise d’asthme
  • Des pressions de ventilation trop importantes

Prise en charge :

La tamponnade post chirurgie cardiaque constitue une urgence vitale. Et l’évacuation est effectuée immédiatement.

On doit immédiatement établir le diagnostic (échographie et évaluation clinique), et la priorité est de lever la compression. On doit également connaitre les autres causes potentielles de décompensation cardiaque.

Actions à entreprendre après le diagnostic :

  • Lever la compression :
    • Si les drains cardiaques[1] sont en place, il faut les déboucher. On place un robinet 3 voies sur le drain, et à l’aide d’une seringue, on fait soit une grosse dépression, soit on injecte une petite quantité de NaCl0.9% pour mobiliser le caillot. On peut aussi déboucher un drain en y insérant une sonde d’aspiration endotrachéale pour essayer d’aspirer stérilement le caillot à l’intérieur du drain.
    • S’il n’y a pas de drain, soit il faut ouvrir le thorax, soit ponctionner l’épanchement.
  • Gestion symptomatique du choc :
    • Assurer une précharge satisfaisante :
      • En administrant du volume de 10ml/kg, malgré la tamponnade.
    • Maintenir la fréquence cardiaque :
      • La tachycardie est le seul moyen de compenser le très faible volume systolique : on ne donne pas d’adrénaline en plus si le patient est déjà tachycarde, car si le cœur bas trop vite, il n’aura pas le temps de se remplir, le débit chutera d’autant plus
      • Si le patient est tachycarde, la stimulation sympathique est déjà importante : les inotropes sont inutiles
      • Si le patient bradycarde : on donne de l’adrénaline jusqu’à la décompression
      • La noradrénaline peut aider à augmenter la pression diastolique et donc la perfusion des coronaires
      • Chez un patient bradycarde en situation de tamponnade, il faut réaliser un massage cardiaque en attendant de lever la compression
        • En cas de thorax ouvert, on évite les massages externes : les bords du sternum peuvent abimer par frottement les ventricules
    • Favoriser l’oxygénation :
      • Soutenir le plus longtemps possible la respiration spontanée selon la situation
      • FiO2 à 100% dans un masque à haute concentration
      • Ventiler au ballon avec la pression intra thoracique moyenne la plus faible possible (fréquence élevée, volume courant diminué, long expirium)
      • En situation de décompression, utiliser de préférence la kétamine ou l’Ethomidate car ils sont les moins cardiodépresseurs
      • Il faut être prêt à intuber au moment de la décompression !
      • Attention : l’intubation peut précipiter l’arrêt cardiaque par les traitements injectés et la pression positive créée
    • Matériel à obtenir et actions importantes :
      • Appareil à échographie (envoyer une aide-soignante)
      • Lampe scialytique
      • Appel au chirurgien cardiaque (fait par un médecin) : on doit explicitement dire au chirurgien que l’enfant fait une tamponnade, il doit comprendre la gravité de la situation
      • Plateau de thoracotomie disponible + bétadine + grands champs bleus
        • L’ouverture du thorax est possible chez un patient en post chirurgie cardiaque récente : l’intervention se fait aux USI
      • Aspiration avec des canules rigides stériles
      • Déconnecter l’aspiration pour les drains en urgence extrême
      • Faire monter une troisième aspiration si possible (fait par aide-soignante)
      • Masque haute concentration
      • Matériel d’intubation et ventilateur si besoin
      • Monitoring adéquat (QRS audible)
      • Défibrillateur avec palettes internes
      • Matériel pour pose de drain péricardique + pleurevac (aide-soignante)
      • Chaque ponction de liquide péricardique doit être envoyé pour analyse ! (à faire lorsque la tamponnade est levée). On veut connaitre la nature exacte du liquide (chylothorax etc.)
      • Toujours mettre des drains en place après une tamponnade, et ajuster l’anticoagulation
      • Un enfant opéré du cœur qui fait un arrêt cardiaque : on doit être prêt, quoi qu’il arrive, à réaliser un massage interne au bout de 3 min de réanimation en cas de besoin.

  1. Drain péricardique & drain rétrocardiaque : souvent le drain appelé rétrocardiaque est péricardique. Le chirurgien ne communique pas toujours si le péricarde est fermé ou pas après la chirurgie.

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