Crises néonatales

Epidémiologie :

Dans la 1ère décennie de la vie, et au 3ème et 4ème âge, on est à risque de faire des crises d’épilepsies.

Les crises d’épilepsies concernent :

  • 3,5 personnes /1000 naissance vivante
  • 1,5 enfants /1000 chez le nouveau-né à terme
  • 57/1000 chez le prématuré ou le nouveau-né de moins de 1500g

Définition d’une crise néonatale :

La définition clinique d’une crise (seizure en anglais) est : Un changement paroxystique du fonctionnement neurologique (comportement, moteur ou végétatif). Il peut être :

  • Epileptique, si on trouve un corrélat à l’EEG
  • Douteux /Non épileptique : si on ne trouve pas de corrélat à l’EEG

La définition selon l’EEG d’une crise, est la présence de décharge d’élément épileptiformes, de plus de 10 secondes.

En néonatologie, on considère qu’il s’agit d’une crise si sa durée est d’au moins 10s. Si elle dure moins longtemps, il s’agit d’une décharge épileptiforme.

En cas d’évènements paroxystiques du nouveau-né, la confirmation ou l’exclusion d’une origine épileptique est difficile. Car ils ne sont pas toujours associés à un corrélat à l’EEG. Et parfois, les crises sont silencieuses sur le plan clinique (crise infracliniques ou électro graphiques).

Physiopathologie :

Une crise, est une dépolarisation (entrée du Na+ dans la cellule) paroxystique, synchrone et excessive, d’un ou plusieurs groupes de neurones corticaux.

Les neurones, au lieu d’avoir une activité coordonnée, déchargent de façon synchronisée en même temps.

Chez le nouveau-né, on a plusieurs hypothèses :

  • Anomalie de la production d’énergie (ATP) nécessaire au fonctionnement de la pompe Na+/K+ en charge de la stabilité du potentiel de membrane
  • Excès relatif de neurotransmetteurs excitateurs (glutamate)
  • Déficit de neurotransmetteurs inhibiteurs (GABA)
  • Anomalie de la calcémie, et de la Magnésémie, qui inhibent l’entrée du Sodium dans la membrane neuronale en même temps

Il faut prendre en considération les spécificités néonatales :

  • Anatomiquement, la myélinisation, la synaptogénèse, et les ramifications neuronales sont incomplètes.
  • Physiologiquement :
    • Certains récepteurs qui ont une fonction inhibitrice chez l’adulte, ont une fonction excitatrice chez le nouveau-né ! C’est pourquoi le cerveau du nouveau-né est plus enclin à faire des crises d’épilepsies.
    • Développement précoce et prédominant de mécanismes excitatoires :
      • Récepteurs glutamatergiques NDMA et AMPA
      • Récepteur GABAA post-synaptique (excitateur chez le nouveau-né)
      • Déficit du réseau inhibiteur substance noire
      • Déficit de propagation des signaux électriques (mauvaises corrélation EEG/Manifestation clinique)

De plus, les crises d’épilepsies peuvent provoquer des dégâts en cerveau. Le schéma suivant en explique la physiopathologie :

Classification des crises :

Il existe plusieurs types de crises. Elles sont plus ou moins fréquente. Dans les crises fréquentes, on retrouve facilement leur corrélat à l’EEG. Dans les crises rares, il est plus difficile de les voir à l’EEG.

Fréquent Moyen Rare
Subtiles +
Cloniques Focales +
Multifocales +
Toniques Focales +
Généralisées +
Myocloniques Focales, multifocales +
Généralisées +

Diagnostic :

Le gold standard pour diagnostiquer une épilepsie, est de réaliser un EEG conventionnel en continu.

Attention, chez le nouveau-né, on ne parle pas d’épilepsie, car l’épilepsie est la survenue de plusieurs crises, en l’absence de stimuli extérieure. Or, les nouveau-nés convulsent souvent à cause d’un problème aigu.

L’aEEG :

L’aEEG est un EEG amplifié, utilisé en néonatologie pour détecter les crises. L’ennui de l’aEEG, c’est qu’il ne permet de détecter que 12 à 38% des crises détectables à l’EEG conventionnel. Les facteurs influençant l’interprétation de l’aEEG sont :

  • L’expérience
  • La durée
  • L’amplitude
  • Le nombre de crise
  • La localisation : la plupart des crises néonatales proviennent de la partie postérieure du cerveau. Car c’est la première partie du cerveau du nouveau-né qui se développe. Il est donc très important que notre EEG ou aEEG enregistre la partie postérieure !

Les crises subtiles :

Les crises subtiles sont une modification dans le comportement, la motricité (hors clonies, myoclonies ou hypertonie), ou des manifestations végétatives. Elles sont plus fréquentes chez l’enfant prématuré, et peut être même sous estimées.

Elles ne sont pas toujours associées à des manifestations à l’EEG. Mais on ne peut pas non plus attribuer à des manifestation subtiles un caractère épileptique à tout va !

Dans les crises subtiles, on a :

  • Des phénomènes oculaires
  • Mouvements de la sphère orale : mâchonnements, grimaces
  • Mouvements des membres : boxe, pédalage, rotation, marche
  • Phénomènes végétatifs
  • Apnées

Dans les crises subtiles, les phénomènes oculaires sont prédominants. Dans la majorité des cas, les yeux s’ouvrent et sont fixes. L’enfant prématuré va avoir une ouverture soutenue et avoir un regard fixe. En enfant a terme peut avoir un regard avec une déviation horizontale.

Des yeux fermés pendant un épisode paroxystiques, peuvent faire douter de la nature épileptique du phénomène. Il faut vraiment observer les yeux !

Concernant les apnées, la plupart des apnées du prématuré ne sont pas d’origine épileptique. Les apnées épileptiques sont surtout documentées chez le nouveau-né à terme. Les apnées épileptiques sont moins souvent associées à des bradycardies que les apnées non-épileptiques. Les apnées épileptiques peuvent être associées à d’autres phénomènes : déviation verticale des yeux, secousses oculaires, hyperpnée, phénomènes vasomoteurs…

Crises cloniques :

Les clonies, sont le type de crises le plus souvent associées à des manifestations sur l’EEG.

Ce sont des mouvements répétés, rythmiques, plutôt lent (1-3Hz), à la fréquence dégressive au cours de l’épisode.

Les crises peuvent être :

  • Focales : mouvements du visage, d’un bras, d’un hémi corps (elles sont souvent associées à des lésions sous-jacentes, comme l’AVC, mais des anomalies métaboliques ne peuvent être exclues)
  • Multifocales : migrantes, erratiques
  • Généralisés : mouvements symétriques et synchrone. Elles sont rares chez le nouveau-né, car il est difficile pour lui de générer des crises généralisées.

Crises toniques :

Les crises toniques focales sont plutôt rares. On a une posture soutenue d’un membre ou d’une partie du corps. On retrouve systématiquement une corrélation à l’EEG.

Les crises toniques généralisées sont plus fréquentes. L’enfant peut mimer une posture de décérébration ou de décortication. Généralement, on ne les retrouve pas à l’EEG, et il est donc difficile de confirmer leur nature épileptique.

Crises myocloniques :

Les crises myocloniques sont des secousses isolées et répétées, souvent plus violentes et rapides que les myoclonies du sommeil qui sont bénignes et qui sont tout à fait normal.

Dans le cas des myoclonies du sommeil, si on réveil le bébé pendant les mouvements, ils cesseront. Pour différencier également la crise myoclonique des myoclonie du sommeil, on regarde si les yeux sont ouverts.

Les crises myocloniques ont une prédilection pour les muscles fléchisseurs.

Elles peuvent être :

  • Focales
  • Multifocales : secousses asynchrones de plusieurs parties du corps
  • Généralisées : flexion bilatérale synchrone des membres

Manifestations motrices non-épileptiques du nouveau-né :

  • Myoclonies bénignes du sommeil : elles sont tout à fait normales. L’enfant a les yeux fermés, et les mouvements s’arrêtent lorsqu’on réveil l’enfant.
  • Trémulations : ce sont des mouvements de type tremblement, à fréquence plutôt haute et d’amplitude plutôt basse. Il n’y a pas de phénomènes oculaires associés, ni de manifestations végétatives. Un stimuli externe (comme un bruit fort et soudain) ou l’hypoglycémie, peuvent entrainer ce type de mouvements. Les trémulations sont interrompues par une flexion douce du membre concerné.
  • Mouvements oculaires horizontaux dysconjugés
  • Succion

Étiologies principales des crises :

Elles diffèrent selon l’âge de l’enfant :

Étiologies/Timing 0-3jours >3jours Prématuré A terme
Hypoxie-ischémie + +++ +++
Hémorragie + + ++ +
Infection + + ++ ++
Malformation + + ++ ++
Hypoglycémie + + +
Hypocalcémie + + + +
Autre métabolique + +
Syndrome épileptique + + +

Encéphalopathie hypoxique-ischémique :

L’hypoxie ischémique est la cause principale chez les bébés. Elle représente 60% des étiologies ! Elle touche l’enfant prématuré, et l’enfant né à terme.

Elle se manifeste rapidement, 60% des crises ont lieux dans les 12 premières heures.

On a plutôt des crises subtiles, cloniques focales ou cloniques multifocales.

L’hémorragie intracrânienne :

  • Hémorragie sous-arachnoïdienne :
    • Elle est fréquente, et rarement associée à des crises. On la retrouve plutôt chez l’enfant né à terme, en bon état général. Les crises s’observeront plutôt au 2ème jour de vie.
  • Hémorragie sous-durale :
    • D’origine traumatiques, une contusion parenchymateuse y est souvent associée. En général, les crises focales débuteraient dans les 48 premières heures.
  • Matrice germinale / Intraventriculaire :
    • Elle est rarement associée à des crises. Elle touche surtout l’enfant prématuré, dans les 3 premiers jours de sa vie. En fonction de la sévérité de l’hémorragie, on peut avoir une détérioration importante avec des crises toniques.
  • Autres :
    • Hémorragie « secondaire » sur thrombose veineuse.

Infections :

Les infections sont responsables de 5 à 10% des crises néonatales. L’apparition des crises dépend des germes :

  • Streptocoque du groupe B, E. Coli :
    • Début des crises en fin de 1ère semaine de vie
  • Toxoplasmose, CMV :
    • Crises précoces, à moins de 3 jours de vie
  • Herpes :
    • Crises débutant le 3ème jour de vie

Un nouveau-né qui fait une crise d’épilepsie en même temps que de l’hyperthermie, peut probablement faire une encéphalite. Il faut penser aux antibiotiques !

Il n’y a pas de crises fébriles chez le nouveau-né à terme, comme en pédiatrie.

Anomalies du développement cérébral :

Elles représentent 5 à 10% des crises néonatales. On y retrouve la lissencéphalie, la pachygyrie, la polymicrogyrie.

Il y a également la dysgénésie corticale, en lien avec un défaut de migration neuronale.

Les anomalies métaboliques :

Toutes celles provocant des problèmes de régulation de ces éléments sont concernées :

  • Glucose
  • Calcium
  • Magnésium
  • Sodium
  • Vitamines
    • Pyridoxine (B6)
    • Phosphate de pyridoxal
    • Acide folinique
    • Biotine
  • Déficit en transporteur du glucose type 1 (GLUT-1-DS)
  • Acides aminés et organiques :
    • Hyperglycinémie non-cétogène
    • Déficit en sulfite oxydase
    • Déficit en carboxylase multiple
    • Acidurie glutarique de type II
    • Anomalie du cycle de l’urée
  • Peroxysomes (acides gras à très longues chaînes)
    • Syndrome de Zellweger
    • Adrenoleucodystrophie
  • Mitochondries (lactates) :
    • Déficit en PDH
    • Déficit en cytochrome C oxydase

Ces anomalies métaboliques sont potentiellement traitables :

  • Anomalies ionogramme
  • Déficits vitaminiques
    • Le déficit en vitamine B6, provoque classiquement dans la vie néonatale, des crises convulsives de types myocloniques, erratiques, cloniques, subtiles, dans les premières heures de vie. Ces crises résistent aux traitements d’urgence habituels (benzodiazépines, phénobarbital, et phénytoine). L’EEG est évocateur.
  • GLUT-1-DS
    • Il s’agit d’une dysfonction du métabolisme énergétique cérébral : il y a une anomalie de la diffusion facilitée du glucose vers le cerveau par une protéine de membrane GLUT-1. Le glucose et le lactate du LCR est abaissé, tandis que le glucose sanguin est normal. Classiquement, ce trouble métabolique provoque des crises épileptiques infantiles (dans les 2 premiers mois de vie) réfractaires au traitement. On observe un retard du développement modéré à sévère. Il y a une microcéphalie acquise dans plus de 50% des cas. Il y a des troubles complexes de la motricité, impliquant spasticité, dystonie, ataxie.
  • Déficit de biosynthèse de la sérine
  • Anomalies cycle de l’urée
  • Leucinose (maladie du « sirop d’érable)
  • Aciduries organiques

Si on se retrouve dans une épilepsie réfractaire aux traitements d’urgences, on doit suggérer qu’il s’agit d’une origine métabolique.

Syndromes épileptiques :

Il existe des syndromes épileptiques du nouveau-né :

  • Crises néonatales bénignes familiales :
    • Il s’agit de mutations des canaux potassiques KCNQ2 et KCNQ3. Les crises débutent entre le 2ème et 3ème jour de vie dans 80% des cas. Les crises sont brèves et répétées durant quelques jours. Initialement tonique, puis cloniques avec des phénomènes végétatifs (apnées, troubles du rythme…). L’évolution est favorable et le traitement est de courte durée. Le risque est plus élevé de crises fébriles et non-fébriles durant l’enfance.
  • Crises néonatales bénignes idiopathiques (« du 5ème jour ») :
    • Dans 90% des cas, on les retrouve entre le 4ème et 6ème jour de vie. Les crises sont de types clonies focales, parfois alternantes, apnées, et état de mal durant 2h à 3 jours. La rémission a lieu en l’espace de 2 semaines dans la majorité des cas. L’EEG peut être typique, comme non spécifique dans 60% des cas. Le pronostic n’est pas connu, et aucun traitement n’est entrepris puisque la maladie s’interrompt toute seule.
  • Encéphalopathies épileptiques avec tracé de burst-suppression :
    • Encéphalopathie myoclonique précoce : les crises débutent le 1er mois de vie. Elles sont de types myoclonies erratiques, clonies focales, ou plus tardivement, toniques. L’EEG est de type burst-suppression. L’étiologie de ces crises est principalement métabolique (comme l’Hyperglycinémie non-cétosique). A long terme, les crises sont réfractaires, à évolution vers d’autres syndrome (comme le West, Lennox Gastaut). L’enfant décède en moins d’une année dans 50% des cas, ou à un retard développemental sévère.
    • Encéphalopathie épileptique infantile précoce : il s’agit d’une maladie grave, avec un enfant ayant un caractère typique, et un EEG très anormal de type burst-suppression. Les crises apparaissent dans les 3 premiers mois de vie, de type spasmes toniques, clonies focales, et hemiconvulsions. L’origine des crises vient principalement de malformations ou de lésions cérébrales. Le pronostic n’est pas terrible, souvent, ça évolue sur d’autres formes d’épilepsie (comme le syndrome de West, ou Lennox-Gastaut par exemple). Le décès de l’enfant est précoce, ou il a un retard développemental sévère.

Tracé de burst-suppression :

Bilan diagnostic :

Dès qu’un enfant convulse, on va rapidement faire une imagerie pour être sûr qu’il n’y ait pas de saignement, ou de malformation du système nerveux central.

Mais tout se discute au cas par cas. En général, on réalise :

  • Sang :
    • Formule sanguine
    • Électrolytes
    • Gazométrie
  • Imagerie cérébrale :
    • Ultrason
    • IRM
  • EEG : si possible de longue durée avec enregistrement vidée (et injection de vitamine B6 si les crises sont réfractaires !)
  • Analyses du LCR

En fonction des premiers résultats et de la clinique, on peut pousser les recherches plus loins :

  • Sang :
    • Acides aminés
    • Acides gras
    • NH4
  • Urine :
    • Acides organiques
  • LCR :
    • Lactate
    • Acides aminés
    • Amines biogènes

Le bilan métabolique peut même être envisagé, et comprend un panel d’examens.

Traitements :

Les crises néonatales posent deux problèmes :

  1. La crise, a des effets délétères potentiels, sur la fonction ventilatoire, la circulation, et le métabolisme cérébral
  2. Les traitements, ont eux aussi des effets délétères !

On cherche donc à savoir s’il est bon de traiter les nouveau-nés présentant des crises. Car ça peut être inutile (crises à résolutions spontanées). Et, est ce qu’il est bon d’utiliser des traitements qui peuvent avoir des effets néfastes sur le développement cérébral ?

Aujourd’hui, on détermine qu’il faut traiter ces situations :

  • On traite les crises cliniques
  • On traite les crises électroencéphalographiques

Le traitement doit être réévalué fréquemment avec des EEG et une observation clinique !

A noter que lorsqu’une mère prend des médicaments cérébraux actifs (anti-dépresseurs, neuroleptiques, etc.), l’enfant est à risque de faire des crises d’épilepsies à la naissance en raison du sevrage.

Traitement aigu :

Lors d’une première crise néonatale, on va la traiter de préférence avec une benzodiazépine. On placera un traitement de fond si les crises sont répétées, mais on discutera au jour le jour de l’intérêt de continuer ce traitement.

  • Phénobarbital :
    • Charge : 20mg/kg en IV lent ou IM, puis doses de 5mg/kg jusqu’à maximum 40mg/kg
    • En monothérapie, les échecs du traitement sont fréquents
    • Des effets délétèrent ont été démontré chez l’animal
  • Phénytoine :
    • 20mg/kg en IV lent, maximum 0.5-1mg/kg/minute
  • La combinaison de la Phénytoine et du phénobarbital donne de bons résultats, les crises cèdent dans 80% des cas.
  • Lorazépam :
    • 0.1mg/kg en IV lent
  • Lidocaïne :
    • IV continue, 2 à 6mg/kg/heure
  • Pyridoxine (déficit en vitamine B6) :
    • 100mg IV, sous contrôle EEG, à répéter jusqu’à 500mg
    • Effets secondaires : apnées, troubles du rythme, … !
    • Envisager le phosphate de pyridoxal si pas de réponse à la pyroxidine

Certaines molécules (Topiramate, Levetiracetam, Bumetamide) sont encore en cours d’évaluation pour le traitement aigu des crises.

Traitement à plus long terme :

L’instauration d’un traitement à long terme, dépend du risque estimé de récidive :

  • Il est de 100% en cas de malformation cérébrale
  • Il est de 30 à 50% en cas d’hypoxie-ischémie

Les facteurs d’estimation du risque sont :

  • L’examen neurologique
  • L’étiologie
  • L’EEG

De manière générale, le traitement devrait être de courte durée, et être arrêtée dès l’absences des crises et dès que l’examen neurologique est normalisé.

Pronostic :

Le pronostic dépend de beaucoup de facteurs, mais surtout de l’étiologie des crises. Les facteurs sont :

  • L’âge gestationnel à la naissance
  • EEG interictal :
    • Normal : risque de séquelles faible
    • Sévèrement anormal : risque de 90%
  • Etiologie sous-jacente :
    • Anomalie structurale : risque de 100%
    • Hémorragie intraventriculaire : 90%
    • Hypoxie-ischémie : 50%
  • Probablement que même les lésions provoquées par les crises elles-mêmes sont un facteur pronostic

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