Diabète en pédiatrie

Trajet d’un patient diabétique :

L’enfant arrive aux urgences de pédiatrie. Il provient soit du domicile, soit il est adressé par un pédiatre. Son degré de gravité va l’envoyer aux USI, ou dans une unité d’hospitalisation (médecine B2 et bébé).

Pompes à insulines :

Les infirmiers spécialistes cliniques en diabétologie interviennent également en pédiatrie. Ils aident à la pose de pompe à insuline, que ce soit aux urgences, en médecine B2, et même aux USI. Les pompes ne sont pas posées le weekend.

Si on est en difficulté avec une pompe, on peut faire appel à un infirmier spécialiste clinique (il y en a 4 aux HUG), ou retirer la pompe et passer à des injections.

Formation du patient et de la famille :

Lorsque l’enfant est hospitalisé à l’étage, le paquet est mis sur la formation de ce patient et de son entourage sur la maladie. Les enfants restent 10 à 15 jours à l’hôpital, le temps que les parents deviennent autonome et que les enfants « gèrent » leur maladie. Très très vite, des permissions sont données pour sortir de l’hôpital.

Les enfants rencontrent de nombreux intervenants autour de leur maladie. Le nombre d’heure de formation alloué dépend également de l’âge de l’enfant :

Professionnels Temps consacré (heures)
Enfants < 5ans 5-12 ans Adolescent > 12ans
Médecin 20-25 20-25 20-25
Diététicienne 12-14 12-14 12-14
ISC diabétologie 24 18 18
Infirmier unité 5 5 5
Infirmier à domicile 2-10 2-6 2-6
Infirmier scolaire 9 3 3

Lorsque les enfants ont eu le diabète jeune (par exemple à 9ans), même s’ils connaissent la technique pour s’administrer l’insuline, la responsabilité est énorme pour eux. Les gestes, en soit sont faciles, mais c’est contraignant, angoissant, et le jeu va toujours passer avant les gestes à cet âge. On doit demander aux parents, de dire à leurs enfants de réaliser les gestes, exactement comme quand un parent dit à son enfant de se brosser les dents. C’est le parent qui gère, et l’enfant qui réalise.

Comme on a beaucoup de calcule à faire, on doit apprendre aux enfants de faire des calcule de règle de 3. On va aussi mettre le paquet sur les objectifs de sécurité : reconnaitre l’hypoglycémie, contrôler la glycémie, les injections, l’acétone, les numéros d’urgence (dont une permanence 24h/24h).

Certains enfants, qui gèrent leur diabète depuis longtemps, baisse les bras au moment de l’adolescence. Ils gèrent mal leur diabète, alors qu’ils en sont capables.

Les insulines :

Lorsqu’on administre de l’insuline IV, il se peut que l’on doive imprégner les seringues pendant 30min, surtout lorsqu’on utilise de petits dosages. Chez les grands enfants, l’imprégnation est demandée par le diabétologue. Elle est systématique en néonatologie.

Type Marque Profil d’action Début Fin Commentaires
Analogue d’insuline à action ultra rapide NovoRapid 15min 3-5h Utilisée aux HUG. Efficace pour les hyperglycémies ou en post prandiale.
Humalog 15min 15min
Insuline d’action rapide Actrapid 30min 8h N’est plus utilisée
Insuline NPH[1] d’action prolongée Insulatard 90min 24h Réservé pour les enfants provenant de pays qui ne peuvent pas s’en procurer facilement
Lente Lentus 60min 24h 1*/jour, à n’importe quel moment de la journée, mais toujours au même moment.
Levemir 60min 24h

Il existe une insuline lente, efficace durant 48h. Elle est très chère, donc pas adaptée aux enfants ayant une couverture sociale limitée. Contrairement aux insulines lentes (Lentus) qui doivent être administrées à heure fixe, la Tresiba peut être injectée avec un décalage car il n’y a pas de problème de croisement de l’insuline.

Pour les injections, on doit obligatoirement utiliser les seringues spéciales, pour éviter l’espace mort des seringues normales. Attention aux valeurs des seringues !

Toutes les réserves d’insulines doivent être gardées au frigo. Quand on ouvre une insuline, le mieux est d’attendre pour l’injecter pour quelle se réchauffe, car il est douloureux d’injecter un produit froid.

Le but de ces insulines est de se calquer le plus possible sur les valeurs physiologiques observées chez une personne en bonne santé.

Thérapies :

  • Sécrétion naturelle d’insuline par une personne non diabétique :

  • Thérapie conventionnelle : elle consiste en deux injections par jour, à heure fixe. Les repas doivent être régulier, et les apports en hydrate de carbone identiques.

  • Thérapie conventionnelle intensifiée : 3-4 injections par jour

Cette méthode présente l’inconvénient d’avoir des injections nombreuses, et de provoquer une hypoglycémie nocturne, et le phénomène de l’aube (le corps se prépare au réveil en sécrétant cortisol, adrénaline hormone de croissance, faisant élever la glycémie).

  • Thérapie par injection multiples : basal-Bolus

  • Insulinothérapie et pompe à insuline :

Le débit programmé des pompes dépend des patients, et est prescrit par un médecin. Le type d’insuline utilisé est une insuline rapide. Donc si la pompe a un dysfonctionnement, en 4h l’enfant est en acidocétose. Ils contrôlent donc régulièrement leur glycémie et l’acétonémie si la glycémie est élevée.

Le débit est réglé sur 24h, et se change toute les 24h. En générale, on regarde comment s’est passé la journée, et on règle la pompe pour le lendemain.

La pompe à insuline se met en abdominal, et si l’enfant est petit, on la met sur la fesse. On peut placer de l’Emla en avance.

L’usage de la pompe s’est intensifié depuis 2006 car le contrôle du diabète est plus stable.

En 20ans, les pompes se sont généralisées et représentent 65% des thérapies utilisées.

Il faut parfois s’administrer des bolus pour corriger une hyperglycémie (en cas de repas trop riches par exemple). Le 1/3 des patients préférant les injections, sont généralement des adolescents qui ne souhaitent pas qu’on voit leur pompe.

Les pompes sont sécurisées, les bolus délivrés ont une limite maximum. Il y a peu de risque de suicide avec les pompes, ce qui n’est pas le cas avec les stylos. Les adolescents posent toujours la question de si on peut se suicider avec l’insuline. Techniquement, il faudrait trois fioles entières pour mourir d’une hypoglycémie.

Urgence :

  • En cas d’hypoglycémie :

Si le patient est en hypoglycémie, il doit se sucrer rapidement avec 15g d’hydrates de carbones (4 carrés de sucres, 1 jus d’orange, du miel). L’enfant doit recontrôler sa glycémie 20min plus tard. On utilise le glucagon qu’en cas de perte de connaissance, ou si le patient a du mal à avaler et qu’il risque de faire une fausse route. Mais l’injection IV de glucose est beaucoup plus rapide que le glucagon.

On enseigne à l’entourage de l’enfant (famille, enseignant) que s’ils retrouvent l’enfant inconscient, on donne d’office du glucagon, même si l’hypoglycémie n’en n’est pas la cause. Mieux vaut que l’enfant ai une bonne glycémie dans le doute, et le glucagon n’est pas nocif.

Au coucher, si la glycémie est limite (<6mmol/l), on recommande de prendre 10g d’hydrate de carbone lents sans insuline.

  • Alcool :

La consommation importante d’alcool entraine une hypoglycémie. Le foie, responsable de la néoglucogénèse et de l’épuration de certaines substances (dont l’alcool), en présence d’une alcoolémie élevée, va privilégier le métabolisme de l’alcool. La néoglucogénèse passe en second plan. Moralité : toujours boire ET manger !

  • A domicile :

A la maison, pour changer les dosages d’insuline, les médecins sont atteignables. Les changements de dosages (`lors d’hypoglycémie conséquente par exemple) sont uniquement médicaux. L’IMAD peut intervenir à domicile pour aider à poser un cathéter par exemple. Les infirmiers spécialistes cliniques en diabétologie sont également joignables.

L’alimentation de l’enfant diabétique

2000kcal = 250g d’hydrate de carbone.

L’alimentation d’un enfant diabétique doit être identique à celle d’un enfant qui n’en a pas. La diététicienne consulte l’enfant. L’idée est de répartir les hydrates de carbones dans la journée en fonction des habitudes de l’enfant. Il faut varier les hydrates de carbones (céréales [amidon], fruits [fructose], laitages [lactose]). Les bonbons, sucres etc. ne sont pas interdits et sont à consommer de préférence dans un repas mixte, ou en cas d’hypoglycémie. On ne conseil en tout cas pas de « light », car en général, c’est pire que les aliments normaux.

Les hydrates de carbones représentent 50% de l’apport énergétique total. On les réparti selon les habitudes alimentaires, en général :

Repas Hydrate de carbone
Petit déjeuner 20-25%
Midi 30%
Soir 30%
Collations 15-20%

Grâce à l’Insulino Thérapie Fonctionnelle, les enfants peuvent avoir des grasses matinées, partir en voyage (décalage horaire, invitations, fêtes). L’ITF consiste à adapter les bolus d’insuline en fonction de la consommation des hydrates de carbone. Ainsi on ne fait pas de forcing alimentaire chez les enfants. Ça permet également une certaine souplesse lors des repas de fêtes.

L’ITF impose par contre de bien connaitre la valeur glucidique de aliments. Ca demande également de varier les hydrates de carbones consommés. Et les enfants dépendent des parents plus longtemps (bolus).

Il faut bien gérer les hypoglycémies, se connaitre lors de la pratique d’un sport etc.

Lors d’une hospitalisation, ça implique de commander un repas normal, et de bipper la diététicienne. On calcule après coup la quantité d’hydrate de carbone. On peut demander du soutien en médecine B2.

Pour les enfants malades (grippe, rhume etc.), on va adapter le traitement de l’insuline si les glycémies sont élevées. Mais on n’adapte pas la diététique. De toute façon, il aura surement la glycémie élevée avec de la fièvre. Certains médicaments perturbent la glycémie, par exemple le Roaccutane, qui est prescrit contre l’acné. La pilule contraceptive doit être prescrite avec précaution, car certaines pilules peuvent influencer la glycémie. La gynécologue doit y être attentif.

  1. NPH : Neutral Protamine Hagedom

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