Dialyse péritonéale

Rappels :

Définition de l’insuffisance rénale :

  • Oligurie ≤ 0.5ml/kg/h ou ≤ 500ml/m2/j

Il existe 3 types d’atteinte :

  • Prérénale : hypoperfusion des reins : cette cause est réversible
  • Rénale : atteinte initiale du parenchyme rénal
  • Post-rénal : obstruction des voies urinaires

Complications vitales de l’insuffisance rénale :

  • L’hyperkaliémie
  • L’œdème aigu du poumon
  • Hémorragie cérébrale chez le nouveau-né en cas d’hypertension

Indications à la dialyse :

  • Insuffisance rénale aigüe :
    • Surcharge hydrique (et œdème aigu du poumon)
    • Altération des électrolytes
    • Retard staturo-pondéral
  • Maladies héréditaires du métabolisme
  • Intoxications

Objectifs de la dialyse péritonéale :

La dialyse péritonéale, est une technique d’épuration extra rénale. Elle vise à :

  • Rétablir l’équilibre électrolytique
  • Eliminer les déchets
  • Eliminer l’eau en excès
  • Corriger l’acidose

Principe de la dialyse péritonéale :

La dialyse péritonéale, fait appel à deux principes :

  • La diffusion :
    • C’est le passage des ions
    • Du milieu le plus concentré
    • Vers le milieu le moins concentré
    • Jusqu’à équilibre
    • De chaque côté de la membrane
    • Le gradient de concentration va créer le phénomène de diffusion
  • L’osmose :
    • C’est le passage de l’eau
    • Du milieu le moins concentré
    • Vers le milieu le plus concentré
    • Le gradient osmotique va créer le phénomène d’osmose

Pour y arriver, on injecte un liquide de dialyse dans le péritoine. C’est le péritoine qui fait office de membrane semi-perméable, car il est extrêmement vascularisé et permet de passage de certains éléments. Les échanges vont se faire de part et d’autre de la membrane : entre le sang, et la solution de dialysat.

La dialyse péritonéale est donc basée sur un principe d’échange, jouant sur une différence de concentration, et non de pression hydrostatique.

La solution de dialysat ne contient donc pas les substances à éliminer du sang. Mais sa composition reste proche de celle du plasma. Le phénomène de diffusion permet de créer un passage de molécules ayant un poids entre 20’000 et 60’000 Dalton.

On ajoute du glucose dans la solution de dialysat, afin d’attirer l’eau du compartiment sanguin par un phénomène d’osmose. Le gradient osmotique de la solution de dialyse dépend de sa concentration : Physioneal Glucose 1,36%, ou 2,27%, ou 3,86%. Plus la solution de dialysat contient du glucose, plus elle attire l’eau. Mais attention, trop de glucose rend agressive la solution.

Les échanges de molécules et d’eau sont basés sur un mouvement passif. Attention, en dialyse péritonéale, la diffusion de molécules et le mouvement d’eau, peut se faire dans un sens, comme dans l’autre !

Le cathéter de dialyse péritonéale :

Dans une dialyse péritonéale, on a seulement besoin d’un cathéter qui va dans la cavité péritonéale. On utilise en général le cathéter de Tenckhoff, qui fait un trajet sous cutané. Le drain possède deux petites mousses, qui vont faire que le drain se fixe à la paroi abdominale. En post-op immédiat, un fil fixe le drain à l’abdomen. Après coup, le cathéter sera tenu tout seul par la tunnelisation et la cicatrisation (environ 6 semaines de cicatrisation). Le cathéter a la particularité d’être percé de nombreuses fois au bout pour permettre un passage facilité de la solution de dialysat.

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Il existe différentes tailles de drain :

  • Double cuff :
    • Taille pédiatrique : pour les enfants entre 3 et 10kg
    • Taille adulte : dès 10kg
  • Single cuff :
    • Pour les enfants de moins de 3kg

Il existe aussi des cathéters percutanés qu’on place comme une voie centrale, mais ils sont réservés pour les situations d’urgence :

Percutanés Tenckhoff
Pose Rapide, dans le service Chirurgicale, au bloc opératoire
Taille Multiples Multiples
Durabilité Limitée Long terme
Matière Rigide Silicone souple
Ablation Simple, par l’infirmière Par le chirurgien
Localisation Cavité péritonéale Cul de sac de Douglass

A noter qu’on ne propose pas la dialyse péritonéale dans les situations cardiaques aiguës.

Technique manuelle VS dialyse automatisée par un cycleur :

Dans la dialyse péritonéale manuelle, la circulation du liquide de dialysat s’effectue par gravité.

La Dialyse Péritonéale Automatisée (DPA), emploi un cycleur, qui réalise les échanges, contrôle les volumes totaux, les volumes d’injections, le temps de stagnation et le volume drainé. La gravité a quand même son importance dans cette situation pour assister les mouvement d’eau.

Autres termes :

  • DPI : Dialyse Péritonéale Intermittente
  • DPCA : Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire

Cycle de dialyse :

Un cycle de dialyse comprend 3 différentes phases :

  1. L’injection de liquide : l’entrée
  2. Période d’échanges : stagnation
  3. Période de vidange : sortie

Si un cycle dure 60min, il comprend ces trois étapes. En dialyse manuelle (et aussi un peu en automatisée), les hauteurs des poches et du patient, la taille du cathéter, influent les durée de l’injection et de la vidange.

Modes de dialyse péritonéale :

La dialyse Péritonéale Continue Cyclique DPCC :

C’est un mode ou on a un enchainement de cycles sur un temps donné. Chaque cycle comprend les trois phases : entrée, stase, vidange. Sur le temps de la vidange, la machine tire d’avantage que ce qu’elle a injectée : c’est l’ultra filtrat que l’on collecte :

Des fois, il arrive qu’on ne récupère pas ce qu’on a administré, voir qu’on a tiré moins que ce qui a été donné : le patient retient des liquides. Si le drainage ne s’effectue pas suffisamment, c’est que :

  • Soit quelque chose obstrue le cathéter de dialyse
  • Soit le liquide de dialysat ne contient pas assez de sucre pour attirer l’eau

C’est en général ce mode que l’on utilise aux USI.

La dialyse Péritonéale Fluctuante DPF :

C’est un mode, où la vidange complète n’est réalisée qu’après un certain nombre de cycles. Ça signifie qu’on récupère de l’ultra filtrat au bout d’un certain nombre de cycle seulement :

L’avantage de ce mode, c’est qu’on optimise le temps d’échange : il y a moins de période où on vide et où on remplit la cavité péritonéale, donc où le péritoine n’est pas au contact avec la solution de dialyse. Ce mode permet également de prévenir les douleurs liées à la position du cathéter en gardant entre plusieurs cycles un peu de liquide. Mais ce mode exige que le patient tolère bien la dialyse, car il y a une accumulation d’eau dans le ventre.

Avantages de la DPF :

  • Maintien du pouvoir osmotique
  • Optimisation du temps dû à l’échange
  • Augmentation de l’épuration
  • Diminution du risque de douleur

Particularité de la DPF :

  • Le volume de l’ultra-filtra ne peut être connu qu’au moment des drainages complets programmés sur la machine.

C’est un mode peu utilisé aux USI.

Résumé des différents modes :

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Lorsqu’on démarre une dialyse, on commence toujours par une vidange, afin de ne pas surcharger l’espace péritonéale malencontreusement.

Solutions de dialyse :

Aux USI, on utilise 3 solutions :

  • Physioneal 1,36%
  • Physioneal 2,27%
  • Physioneal 3,86%

Ca indique leurs concentrations en glucose.

La solution contient des concentrations physiologiques de Na, Cl, Ca, et Mg. Elle contient également des lactates qui sont utilisés comme tampon, puisqu’ils seront métabolisés par le foie.

Les solutions de dialysat ne contiennent pas de potassium. Si le patient est hypokaliémique, on peut en ajouter dans la poche, mais jamais plus de 3mmol/l ! Attention, on ne doit pas corriger une hypokaliémie en ajoutant du potassium dans le liquide de dialysat !

On ajoute du Kefzol (250mg/l) les 12 premières heures de dialyse. On peut également ajouter des antibiotiques en cas d’infection, selon les ordres médicaux.

On ajoute de l’héparine dans la solution pendant une semaine après l’insertion du cathéter, du moment qu’il n’y ai pas de sang ni de fibrine dans le liquide de drainage.

On doit toujours vérifier les poches de dialyses :

  • Limpidité
  • Concentration
  • Volume
  • Date de péremption
  • Absence de fuites
  • Bouchon de protection

Prescription d’une dialyse péritonéale :

Elle doit nous renseigner sur :

  • La durée d’un cycle (en principe 1 heure) :
    • Temps d’entrée
    • Temps de stase
    • Temps de vidange
  • Déterminer le temps total de la dialyse :
    • Tenir compte
      • Du changement de système 1*/j
      • Du moment de la visite médicale (nouvelles directives)
      • Des examens éventuels nécessitant un débranchement de la machine : la dialyse péritonéale n’est pas transportée lors des examens en dehors de l’unité !
      • Si on coche la case « temps de stase adaptée » sur la HomeChoice, certains cycles seront plus long, et d’autres plus court, mais le temps total de dialyse sera respecté.
    • Il comprend :
      • Le temps de drainage initial
      • Le temps de tous les cycles
      • Le temps d’injection finale
  • Fixer le volume par cycle :
    • Premier jour : 10ml/kg
    • Deuxième jour : 20ml/kg
    • Troisième jour : 30ml/kg pendant 4 semaines
    • Le volume est augmenté progressivement selon la tolérance
    • Pour de grands enfants, le volume maximal est de 50ml/kg/cycle
  • La concentration de la solution :
    • Plus la concentration de glucose est élevée, plus l’ultrafiltration de l’eau est importante
      • On commence toujours avec la concentration la plus basse : 1,36%
      • On peut augmenter la concentration de glucose si l’ultrafiltration est insuffisante
    • La concentration de la solution des cycles et de la solution de la dernière injection peut être différente
  • Calculer le volume du traitement :
    • Il comprend :
      • Le volume de tous les cycles
      • + la dernière injection
      • + 200ml pour l’amorçage

Programmation de la HomeChoice :

Les paramètre à régler lors d’une DPCC sont :

  • Volume total : traitement + dernière injection
  • Temps total de dialyse
  • Volume par cycle
  • Volume de dernière injection
  • Concentré : identique ou différente (pour la dernière injection)

Les paramètres à régler lors d’une DPF sont :

  • Volume total : traitement + dernière injection
  • Temps total de dialyse
  • Volume par cycle
  • Volume fluctuant : % du volume initial
  • Drainage tous les XX cycles : drainage complet
  • Volume de dernière injection
  • Concentré : identique ou différent

Les paramètres mesurés lors d’une DPF sont :

  • Le nombre total de cycles et la dernière injection
  • Le temps estimé de stase
  • Le volume fluctuant réel
  • L’ultrafiltration par cycle si elle est programmée

Pendant une dialyse fluctuante, les paramètres de traitement ne peuvent être modifiés.

Quel que soit le mode, l’ultrafiltrat est uniquement mesuré. On ne peut pas le régler, car il dépendra en partie de la concentration de la solution utilisée.

Procédures de la HomeChoice :

Il existe des procédures à connaitre de la machine avant de l’utiliser. Ils sont disponibles avec le mode d’emploi de la machine :

  • Réamorçage
  • Dérivation
  • Drainage manuel
  • Arrêt prématuré du traitement
  • Fin de traitement
  • Coupure de courant

L’ultra filtrat :

Comme on l’a vu, l’ultra filtrat n’est pas un paramètre fixé, c’est une mesure.

Un UF positif signifie que le patient a perdu du liquide : le volume de drainage est plus important que le volume injecté.

Un UF négatif signifie que le patient a gardé du liquide, le volume de drainage est moins important que le volume injecté.

On peut augmenter l’ultrafiltration en :

  • Augmentant le volume de chaque cycle
  • Ajustant la concentration de la solution

La clearance :

La clearance peut être améliorée en :

  • Augmentant le volume de chaque cycle
  • En ajustant les temps de stases : mettre des cycles plus courts, donc plus fréquents
  • Modifier le mode de dialyse et passer en DPF

Pour savoir s’il est utile de diminuer le temps de stase, donc augmenter le nombre de cycle, il faut savoir au bout de combien de temps le liquide de dialyse sature en ions, soit avec un ionogramme sanguin (constater la baisse des électrolytes), soit avec un ionogramme sur le liquide de dialyse récolté (constater l’augmentation des électrolytes).

A noter que lorsqu’on utilise une solution de dialyse très concentrée en glucose, le liquide de dialyse va récolter beaucoup d’eau. L’eau récoltée va abaisser la concentration électrolytique de la solution de dialyse, et va donc augmenter la clearance et favoriser l’élimination chez le patient (dans une moindre mesure).

1ère mise en route d’une dialyse péritonéale :

Le cathéter est posé en salle par un chirurgien. A ce moment, le bloc administre 20mg/kg en intra veineux de Cefazoline.

Pendant ce temps, on prépare la solution de dialysat :

  • Physioneal : 1,36% (sac de 2,5L)
  • + Cefazoline 250mg/L (prescription médicale)
  • + Héparine 500UI/l (prescription médicale)

On doit également être prêt à rincer le cathéter de Tenckhoff avec du Physioneal 1,36%, afin de maintenir le drain perméable le temps de brancher la dialyse péritonéale. On prépare donc une poche sur un set manuel. On réalise des rinçages et on récupère aussitôt le liquide de dialyse.

Après la pose du cathéter, on s’assure qu’une radio de contrôle ai vérifié l’emplacement du cathéter.

Le cathéter doit toujours avoir un prolongateur. Il doit être connecté au cathéter (vérifier la connexion). Ainsi, si on fait une faute d’asepsie, on peut changer le prolongateur. Un prolongateur, tant qu’il est propre, peut rester 6 mois en place.

On vérifie la perméabilité du cathéter : avec un set manuel, on effectue 3 échanges rapides (entrées et sorties dans temps de contact) jusqu’à ce que la solution soit claire avec 10ml/kg de Physioneal 1,36% préparé.

On définit le mode de dialyse :

  • Manuelle : pour des volumes inférieurs à 100ml/cycles
  • Ou HomeChoice

Recommandations générales :

  • Toute connexion est luer lock
  • Pas d’emploi de Chlorhexidine (risque de péritonite chimique)
  • Toute dialyse débute par un drainage (programmation par défaut de la machine) [Sauf pour la toute 1ère dialyse du patient]
  • Toute utilisation d’héparine relève de la prescription médicale et dépend des troubles de la crase en présence

On surveille la pression abdominale :

  • En cas d’utilisation immédiate de la dialyse, le patient doit rester coucher pour ne pas augmenter sa pression abdominale
  • On donne des antiémétiques en cas de nausées et vomissements
  • Antalgie
  • Si le cathéter n’est pas utilisé de suite (et que le Tenckhoff vient d’être posé), on peut effectuer un verrou hépariné (ordre médicale) :
    • Nouveau-né et enfant de moins de 3kg : 2,5ml d’héparine 50UI/ml (volume du cathéter : 0,5ml, volume du prolongateur : 2ml)
    • Patient <15kg : 3ml d’héparine 100UI/ml (volume du cathéter : 1ml, volume du prolongateur : 2ml)
    • Patient >15kg : 3ml d’héparine 1000UI/ml (volume du cathéter : 1ml, volume du prolongateur : 2ml)

Après la pose du cathéter de Tenckhoff, on vérifie une fois par jour le liquide de dialysat. On effectue le prélèvement normalement en fin de dialyse :

  • Numération
  • Gram
  • Culture

Complications de la dialyse péritonéale :

  • Augmentation de la pression intra abdominale
  • Saignement
  • Obstruction au drainage
  • Hypo/hypervolémie, perturbation de l’équilibre hydro-électrolytique
  • Péritonite
  • Infection du site externe
  • Drainage insuffisant

Augmentation de la pression intra abdominale :

Elle peut survenir, lorsqu’on administre trop de volume. L’augmentation de la pression intra abdominale peut engendrer :

  • Une hernie
  • Une dysfonction pulmonaire en diminuant la compliance par atélectasie ou épanchement
  • Fuite de liquide de dialysat : hydrothorax
  • Une difficulté de positionnement de l’enfant
  • Une fuite de dialysat autour du cathéter : cette complication est fréquente en cas d’utilisation immédiate du cathéter. Il convient de :
    • Diminuer la pression abdominale
    • Diminuer le volume des cycles
    • Vérifier si l’incision pour l’entrée du cathéter n’est pas trop importante. Dans ce cas, les chirurgiens peuvent être amené à refaire des points de suture

Saignement :

La présence de sang dans le liquide recueilli peut être provoquer par :

  • Des ruptures de petits capillaires : il faut vérifier si le liquide s’éclairci après 2 à 3 cycles
  • Possible lésion abdominale (plutôt rare) : elle nécessite une révision chirurgicale

Il faut :

  • Réaliser 3 échanges (entrées et sorties sans stagnation) au tout début de l’utilisation du cathéter
  • Vérifier la concentration d’héparine ajouté dans le dialysat
  • Vérifier le mélange des compartiments de chaque sac (une poche mal mélangée, peut contenir des liquides susceptibles de léser le péritoine)

Obstruction :

Le cathéter peut être obstrué par :

  • De la fibrine
  • Des fragments d’épiploon[1] : ceci nécessite parfois une révision chirurgicale

Il faut :

  • Laver le cathéter avec 10ml/kg de Nacl 0.9%
  • Traire le cathéter, et changer le patient de position
  • Ne jamais aspirer à la seringue ! Il y a un risque d’obstruction des orifices du cathéter par els anses !
  • Fibrinolyse (Actylise) en faisant un verrou dans le cathéter. Il s’agit d’un ordre médical. Le volume du traitement correspond au volume du cathéter et de son prolongateur

Si la dialyse péritonéale n’est plus utilisée, on rince 1*/semaine la cathéter sans temps de contact avec 10ml/kg de dialysat Physioneal 1,36%.

La péritonite et infection du site externe :

C’est une complication majeure de la dialyse péritonéale. Les germes responsables sont :

  • Gram + : 50% e staphylocoque doré ou épidermis (vérifier le point d’insertion du cathéter)
  • Gram – : 20 à 40% des péritonites
  • Champignons : 1 à 2%

La péritonite entraine une altération de la membrane péritonéale. En cas de péritonites à répétition, il ne devient plus possible de faire des dialyses péritonéales.

On identifier la péritonite avec :

  • Signes de douleurs abdominales
  • Liquide de récolte trouble : on devrait pouvoir lire le journal à travers de la poche de collecte !
  • Filament de sang ou de fibrine présent
  • Perte d’efficacité de la membrane

C’est pourquoi on contrôle la cellularité et qu’on met le liquide de collecte en prélèvement 1*/jour.

Le risque de péritonite impose des mesures de protections rigoureuses !

  • Asepsie rigoureuse !
  • Mesure de protection de base
  • Changement des tubulures 1*/jour
  • Prolongateur changé tous els 6 mois, sauf s’il y a une erreur d’asepsie !
  • Réfection du pansement à la Bétadine
  • Vérification du site du cathéter
  • Contrôle de la cellularité et mise en culture 1*/jour

La cicatrisation de l’orifice du cathéter se fait en 6 à 12 semaine. Le cathéter doit partir vers le haut. Et le cathéter doit être fixé par le pansement. On surveille tout signe d’inflammation ou d’infection à l’orifice, et sur le trajet sous cutané du cathéter.

En cas d’écoulement ou de croutes, on alerte, et on fait des frottis si besoin.

Perturbation de l’équilibre hydro-électrolytique

Le patient risque une déshydratation si l’ultrafiltration est trop importante. A l’inverse, il risque l’hyperhydratation si l’ultrafiltration est insuffisante.

Il y a du calcium dans les poches, mais on ne doit pas en rajouter (à cause de son incompatibilité avec le bicarbonate dans la solution de dialysat). Le patient doit donc être supplémenter en entérale ou parentéral.

L’hyperglycémie est une complication fréquente, surtout chez les nourrissons. Car le péritoine est plus perméable chez les nouveau-nés. Chez eux, la diffusion est importante. Donc attention :

  • Il peut y avoir un effondrement du gradient de glucose, et donc une baisse de l’ultrafiltration
  • Risque d’hyperglycémie
  • Perte de sodium et d’albumines

Pour pallier à ce problème, il existe des solutions de dialysat contenant des protéines.

Drainage insuffisant :

Il faut toujours en rechercher la cause !

  • Problème mécanique :
    • Drain coudé, clamp fermé
    • Mobiliser l’enfant
  • Position de la machine :
    • Abaisser le système
    • Ou monter le lit
  • Fuite autour du cathéter : ça signifie qu’il y a une perte de volume
    • Une intervention est nécessaire pour corriger la béance
  • Patient déshydraté
  • Concentration insuffisante
  • Obstruction du cathéter : le patient va gonfler au niveau du ventre en raison de l’accumulation de liquide. Il peut y avoir des répercussions cliniques (tachypnée, diminution des volumes courants, augmentation du périmètre abdominal, augmentation des œdèmes, fuites autour du cathéter, baisse de l’UF recueillie à chaque cycle)

Autres complications :

  • L’hypothermie :
    • Il faut chauffer le liquide lors de dialyse manuelle et automatique
  • Douleurs, provoquée par
    • Quantité de volume
    • Température du liquide (trop froid)
    • Injection d’air : elle n’est pas dangereuse, mais la bulle monte et vient irriter les coupoles diaphragmatiques
    • Problèmes infectieux
    • Irritation du cathéter
    • Liquide hyperosmolaire
    • Mobilité du cathéter
    • Injection trop rapide (surtout en cas de dialyse manuelle, avec une déclivité trop importante)

Surveillance d’une dialyse péritonéale :

  • Poids
  • Alimentation
  • Ultrafiltration, BHU
  • Signes de déshydratation
  • Aspect du dialysat
  • Site du cathéter
  • Etat général : douleur, température etc.
  • Equilibre électrolytique et acidobasique
  • Signes infectieux
  • Cultures 1*/jour

Avantage de la dialyse péritonéale :

  • Elle est facile d’usage
  • Pas de limitation de poids
  • Elle est douce et adaptable
  • Elle n’utilise pas d’anticoagulation
  • Elle n’utilise pas de « priming » (comme du sang)
  • Elle maintien une bonne stabilité hémodynamique

Inconvénient de la dialyse péritonéale :

  • Elle nécessite une chirurgie abdominale
  • Risque de péritonite élevé
  • Il y a des contre-indications relatives :
    • Dérivation ventriculo-péritonéale (DVP)
    • Détresse respiratoire
  1. L’épiploon, ou l’Omentum correspond à deux feuillets de péritoine accolés et qui relient deux viscères entre eux.

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