Equilibre hydro électrolytique en néonatologie

Constat :

Le changement du fœtus au nouveau-né comporte de grands changements :

  • Composition corporelle
Age % d’eau % Graisses % Protéine % Hydr. carbones
<28sem 88.1 2.1 6.9 1.9
28-32sem 84.8 3.2 8.6 2.4
33-36sem 83.8 4.6 8.6 2.2
37-40sem <2250g 80.8 5.6 9.9 2.2
37-40sem >2250g 76.2 11.2 9.3 2.2
  • Téguments
  • Fonction rénale
  • Fonction neuro-endocrine

La naissance s’apparente à une période de traversée du désert. Et pour traverser un désert, un chameau stock dans sa bosse ses réserves.

Répartition de l’eau :

Le nouveau-né est composé de plus d’eau que l’adulte. L’eau se répartie également davantage dans le comportement extra cellulaire. C’est pourquoi les enfants à les naissances sont donc un peu « œdématié », du fait qu’il y a plus d’eau en extra cellulaire.

Répartition de l’eau chez NNT :

Chez NNT, adulte, enfant :

Dans les 1ers jours de vie, l’enfant va perdre en majorité de cette eau extra vasculaire (mais il va perdre aussi de l’eau intra cellulaire, dans une moindre mesure) :

Pertes liquidiennes :

Le nouveau-né perd de l’eau dans :

  • Les selles
    • Estimé <5ml/kg/j
    • Ça représente peu de perte
  • La respiration :
    • Pas d’estimation
    • Si le système de ventilation est bien humidifié, le nouveau-né perdra peu d’eau de cette manière.
  • Urines :
    • Estimé 25-75ml/kg/j soit 1-3ml/kg/j
    • C’est la principale cause de perte d’eau
  • Peau (TEWL)
    • Estimé 12-140ml/kg/j
    • Le nouveau-né peu perdre énormément en transcutané par l’évaporation. Cave !

On voit donc que les principales pertes sont dues aux reins et à la peau.

Le rein du nouveau-né :

Le rein du nouveau-né est très peu efficace, et reçoit peu de flux sanguin. Il n’a pas une bonne capacité pour concentrer l’urine, d’autant plus si l’enfant est prématuré.

L’enfant prématuré n’est pas capable de retenir l’eau. Car pour retenir l’eau, le rein a besoin d’une certaine longueur d’Hanse pour récupérer des éléments comme le sel (et donc l’eau). La densité urinaire de l’enfant prématuré sera très faible. L’enfant perd aussi beaucoup de bicarbonate dans se surines. Heureusement, la composition corporelle de l’enfant prématuré est favorable à cette perte liquidienne, puisqu’il en a lui-même beaucoup en réserve.

Prématuré Terme Adulte
Filtration glomérulaire 0.5 ml/kg/min 1.5 ml/kg/min 2.0 ml/kg/min
Flux sanguin rénal 20-30 ml/min/1.73m2 100 ml/min/1.73m2 700 ml/min/1.73m2

Anatomie rénale :

Perte de bicarbonate selon l’âge :

De plus, l’enfant prématuré régulière mal- En cas de surcharge hydrique, le glomérule n’est pas capable de mieux chasser l’eau. Une surcharge provoque donc l’ouverture du canal artériel.

En conclusion, le rein du prématuré :

  • A du mal à conserver les liquides
    • Osmolarité urinaire au maximum 600-700 mosmol/kg
    • ½ de la capacité d’un adulte
  • Est limité dans l’élimination de l’eau (H2O)
    • La filtration glomérulaire est diminuée
    • La surcharge liquidienne est liée à l’apparition d’un canal artériel persistant ou d’une NEC
  • Pertes importantes d’électrolytes
    • Notamment le Na+ et les Bic
  • Le rein du prématuré, a donc une marge de régulation très réduite.

La peau du nouveau-né :

Au fur et à mesure que la peau de l’enfant se kératinise, les pertes d’eau transdermiques diminuent. Le sodium va donc beaucoup varier les 48-72 premières heures, en fonction de l’humidité de la couveuse chez un grand prématuré.

TransEpidermal Water Loss (TEWL)
24-25 semaines J1 140ml/kg/j
24-25 semaines J4 95ml/kg/j
24-25 semaines J28 50ml/kg/j
Terme J1 12ml/kg/j

(Résultats valables pour une humidité relative à 50%)

L’évaporation augmente avec les thérapies utilisées en néonatologie : si on considère un enfant de moins de 1000g, avec une humidité à 50%, et ayant un TEWL à 140ml/kg/j :

  • La lampe radiante augmente de 50 à 200% le TEWL
  • La photothérapie augmente de 30% le TEWL
  • Les décollements de « stratum corneum » (lorsqu’on décolle les pastilles, les sparadraps, le sac urinaire, les Tegaderm) augmentent les déperditions

L’évaporation peut être réduite :

  • En augmentant l’humidité ambiante, (un enfant de moins de 1000g, ayant un TEWL à 140ml/kg/j à 50% d’humidité, baissera à 40ml/kg/j si l’humidité ambiante est de 90%)
  • Utilisation d’émollients[1] ou paraffine : comme 1ml d’H2O évaporé retire 560cal, les émollients présentent un risque de refroidir les prématurés !

Dans certaines situations, où il n’est pas possible d’humidifier l’habitacle ou la pièce, on peut placer l’enfant sous un plastique. Ainsi, sa propre évaporation va charger l’air d’humidité directement à sa proximité, et en la saturant, il va diminuer ses pertes.

Homéostasie liquidienne :

Les principales sources de perte liquidienne sont donc la peau et les reins. On considère que la perte s’établit ainsi :

  • Avant la perte de poids physiologique :
    • TEWL : variable (selon l’âge gestationnel)
    • Urine : 30 ml/kg/j (peut-être moins le premier jour, car le rein se met gentiment en route)
  • Après la perte de poids physiologique :
    • TEWL variable (selon l’âge gestationnel)
    • Urine : 60 ml/kg/j (dès que le rein se met en route, il perd beaucoup d’eau et de sodium)

Apports liquidiens :

Ils sont calculés selon :

  • L’âge gestationnel et le poids de l’enfant
  • Selon l’humidification de l’incubateur

On aime commencer avec de bons apports hydriques, ou commencer à 60ml/kg/j, et augmenter rapidement si besoin pour les plus jeunes patients. Plus l’âge gestationnel est élevé, plus on peut se permettre de commencer l’hydratation avec moins d’apports :

  • <27 sem / <1000g : 60-80ml/kg/j
  • <30 sem / <1500g : 60ml/kg/j
  • <37 sem / <2000g : 40-60ml/kg/j
  • >37sem / >2000g : 0 ? ml/kg/j

L’équilibre liquidien nécessite un monitoring précis, et on peut surveiller l’hydratation avec :

  • Poids
    • On peut s’attendre à une perte de 1 à 2%/j les premiers jours
  • Diurèse
  • Clinique : la fontanelle et les cernes sont de bons indicateurs, mais plutôt tardifs.
  • Electrolytes :
    • Na : si le sodium augmente au-dessus de 140, on augmente les apports. Le sodium doit baisser au bout de 3jours, c’est normal.
    • K
  • Hémoglobine, hématocrite
  • Tension artérielle : elle est rarement un problème. Si elle varie, c’est vraiment qu’on a été mauvais les premiers jours
  • Spot urinaire

On vise une normo hydratation, avec une tendance vers le « légèrement sec ».

Au bout de quelques jours (à l’équilibre), on vise ces apports liquidiens :

  • Nouveau-né à terme : à la demande
  • Prématuré : 140.160ml/kg/j
  • Cardiopathie, broncho dysplasie pulmonaire : 140ml/kg/j

Attention, les apports caloriques varient en fonction des apports liquidiens ! Il faut y être attentif !

Surhydratation :

La surhydratation, ou les œdèmes, peuvent être liés à des problème de surcharge ou de rétention :

Surcharge Rétention
Excès IV

Médicaments IV

Remplissages

Flush

Erreur humaine

Erreur de pompe

Insuffisance rénale (hypoxie, hypotension)

Indométacine

Insuffisance cardiaque

« Capillary leak » (sepsis, SDR, endotoxines)

Hypo-albuminémie

Hausse de la PVC

SIADH (rare)

La surhydratation comporte des risques :

  • Hyponatrémie, hypokaliémie
  • Œdèmes (tous les organes), sclérème
  • Œdème pulmonaire
  • Canal artériel
  • Broncho dysplasie pulmonaire
  • NEC
  • Insuffisance cardiaque

Traitement de la surhydratation :

En cas de surhydratation, le plus simple est de restreindre l’apport hydrique, ou d’augmenter les pertes hydriques par la peau (diminution de l’humidification). On ne devrait pas donner de diurétique, sauf cas exceptionnels (transfusion par exemple). Car les diurétiques, en plus d’être problématiques pour le rein, ils déplètent le patient en calcium, or le métabolisme phosphocalcique est primordial à cet âge, qui conditionne le devenir de l’enfant.

D’autres traitements existent, comme la dialyse péritonéale, l’hémodiafiltration. S’il y a une insuffisance cardiaque, on corrige la cause. On administre de l’albumine si le taux est bas.

Déshydratation :

La déshydratation peut survenir lors de :

  • Fréquent :
    • Pertes insensibles élevées (TEWL)
    • Diurèse osmotique
    • Apports insuffisants
    • Diarrhée et vomissements
  • Plus rare :
    • Diurétiques furosémide) : il y a un risque d’insuffisance pré rénale chez le nouveau-né !

La déshydratation comporte des risques :

  • Hypovolémie
    • Hypoxie
    • Acidose
    • Insuffisance pré-rénale
    • NEC
  • Hypernatrémie
  • Jaunisse : la déshydratation accentue la jaunisse, car les cellules hépatiques doivent être normo hydratées pour bien fonctionner. Par contre, on a tort de penser qu’en hydratant l’enfant, on dilue la bilirubine, car elle est liposoluble

La déshydratation peut se traiter avec de l’eau libre, qu’on peut administrer en plus dans l’APT.

Les électrolytes :

Les principaux ions sont :

Liquide intracellulaire Liquide extracellulaire
Potassium

Phosphate

(Protéines)

Sodium

Chlor

Bic

Le sodium :

L’enfant a besoin de 2 à 3mmol/kg/j de sodium. Ses troubles les plus fréquents sont bien évidemment l’hyponatrémie et l’hypernatrémie.

Chez l’enfant prématuré, l’équilibre du sodium est précaire. Il a une capacité de rétention réduite, et une capacité d’excrétion réduite. Ceci nous laisse une marge de manœuvre étroite. Les premiers jours de vie, on risque une surcharge, les jours suivants, on risque trop de perte !

NB : l’enfant n’a pas de perte de sodium par sueur avant 36 semaines.

L’hyponatrémie a plusieurs causes :

  • La surcharger hydrique
  • Le Lasix (et autres diurétiques)
  • La grande prématurité (à cause de l’immaturité rénale)
  • Apports en sodium insuffisants (lait maternel)
  • Diarrhée, vomissements, iléostomie
  • Drainage du LCR (en cas d’hydrocéphalie)
  • Hyperplasie surrénalienne
  • SIADH (en cas de lésion du SNC, rarissime)

Les symptômes de l’hyponatrémie :

  • Iléus
  • Hypotension
  • Convulsions

Attention particulièrement aux changements rapides !

Le diagnostic de l’hyponatrémie repose sur le poids, le sodium plasmatique, et le sodium urinaire. Ainsi, on établit l’équilibre entre les pertes de sodium et la rétention, et on en comprend la cause.

L’hypernatrémie a plusieurs causes :

  • Déperdition de liquide transcutanée
    • Humidité insuffisante
    • Table radiante
  • Apports hydriques insuffisants
  • Insuffisance rénale transitoire (Very Low Birth Weight)
  • Glucosurie, polyurie
  • Diarrhée
  • Surcharge en sodium (NaBic, PPL, médicaments)
  • Photothérapie

Le potassium :

Les besoins de potassium sont de l’ordre de 1 à 3 mmol/kg/j. Les troubles de la kaliémie sont rares, et appartiennent à des situations typiquement à problèmes :

  • Very Low Birth Weight
  • Hypotension
  • Insuffisance rénale (liée à l’usage d’indométacine)

L’hyperkaliémie peut être liée à :

  • La prématurité extrême
  • La transfusion de « vieux sang »
  • L’insuffisance rénale
  • Iatrogène

Mais l’hyperkaliémie reste relativement rare, les causes les plus fréquentes étant iatrogènes.

En cas d’hyperkaliémie, on doit :

  • Stabiliser la membrane des cellules, avec du gluconate de calcium 10% (1-2ml/kg)
  • Le diluer (NaBic, et glucose-insuline)
  • L’éliminer : dialyse, exsanguino transfusion, chélateur rectale, furosémide

L’hypokaliémie peut être provoquée par :

  • L’aspiration gastrique
  • Une iléostomie
  • Des diurétiques
  • Tubulopathies rénales

Elle provoque des iléus, ou rarement des arythmies. On traite l’hypokaliémie en éliminant la cause, ou en augmentant progressivement les apports.

En conclusion :

  • Chez l’enfant prématuré, on cherche un état d’hydratation normal (avec un sodium compris entre 140 et 144mmol/l). En cas de surcharge liquidienne, on s’expose à des complications
  • La réserve de liquide de l’enfant fait partie de sa composition corporelle
  • Les pertes hydriques initiales, avant 30 semaines, sont majorées par les pertes transcutanées (évaporation)
  • La fonction rénale du prématuré est perturbée : elle a du mal à conserver l’eau, et à du mal à l’éliminer efficacement aussi
  • Les pertes urinaires de sodium commencent au bout de 2 à 3 jours
  • Le poids et le sodium sont de bons indicateurs de l’hydratation
  1. Emollients : médicament ayant pour propriété d’amollir et de détendre les tissus de l’organisme

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