Exsanguino transfusion (XTX)

Définition :

L’exsanguino transfusion (abrégé XTX) est un emplacement total ou partiel du sang d’un enfant. Il en existe deux types :

  • Echange isovolémique de 2 volumes circulants[1]
  • Echange partiel avec du NaCl 0.9%, ou albumine 5%, ou concentré érythrocytaire

Indications :

Indications Technique Objectif
Hyperbillirubinémie réfractaire à la photothérapie Echange de 2 volumes circulants avec du sang restitué : hématocrite entre 45 et 55 Elimination et réduction de la bilirubine sérique
Maladie hémolytique du nouveau-né Echange de 2 volumes circulants avec du sang restitué : hématocrite entre 45 et 70 selon le degré d’anémie (hématocrite du départ) Elimination des érythrocytes couverts par les anticorps maternels
Anémie sévère normovolémique ou hypervolémique Echange partiel avec concentré érythrocytaire Augmentation de la masse érythrocytaire sans changement de la volémie chez les enfants avec risque d’insuffisance cardiaque
Polycythémie Echange partiel avec NaCl ou albumine 5% Réduction de la polycitémie et de l’hyperviscosité

Indications discutables :

Indications Technique Objectif
Sepsis Echange de 2 volumes circulants Elimination des bactéries, toxines, fibrine, lactates. E apports en immunoglobuline, compléments, et facteur de coagulation
Coagulation intravasculaire disséminée Echange de 2 volumes circulants et PFC (10-15ml/kg) Diminution des facteurs perturbant la coagulation.

Apports en immunoglobulines, compléments, et facteurs de coagulation

Désordres métaboliques avec acidose sévère Echange partiel avec du NaCl ou de l’albumine 5% diluée dans du NaCl Normalisation du pH par élimination des acides

Préparation du sang :

Le sang utilisé par l’exsanguino transfusion est préparée spécifiquement selon certains critères :

  • Sang homologue, de donneur compatible avec l’enfant
  • CMV négatif
  • Irradié (afin d’éviter une réaction greffonVShote)
  • Sang frais (moins de 72heures si possible, sinon moins de 5 jours)

Dans certaines situations (incompatibilité Rh, incompatibilité ABO, autres incompatibilités), le sang de la mère doit aussi être testé avec un cross-matching.

Le sang est préparé spécifiquement pour l’enfant, ceci met environ 3 heures.

Précautions :

  • Vérifier l’hématocrite de la poche à la gazométrie : elle doit se situer entre 45 et 70% (selon l’hématocrite de départ). La poche doit être agitée régulièrement pour assurer une uniformisation de l’hématocrite.
  • Potassium : si l’enfant est, ou est à risque d’être en insuffisance rénale, le potassium du sang préparé doit être dosé à la gazométrie (surtout que le potassium dans les poches de sang est souvent plus élevé)
  • Le sang doit être donné à bonne température : l’idéal entre 34 et 35°. Ne pas dépasser 37° (risque d’hémolyse).

Procédure :

Echange isovolémique de 2 volumes circulants :

Tout d’abord, calculer la quantité de sang nécessaire :

Volume nécéssaire (ml) = 2 × Poids de lenfant (kg) × 80

Echange partiel avec NaCl 0.9%, ou albumine 5%, ou concentré érythrocytaire :

Calcule du volume de NaCl 0.9%, Albumine 5%, ou concentré érythrocytaire à échanger avec le sang selon la formule suivante :

Volume à échanger (ml) = Volume circulant (ml) × Poids (kg) × (Htc observée  Htc désirée)Htc observée

La procédure est la même que pour l’exsanguinotransfusion.

Examens sanguins :

  • Avant l’exsanguino transfusion :
    • Test de Guthrie
    • Sérothèque et sang en réserve (tube EDTA-K) pour une éventuelle recherche de déficit en G6PD
    • Ionogramme complet
    • FSC
    • Hémoculture
    • Groupe, Rh, Coombs
    • 2ème détermination
  • Durant l’exsanguino transfusion :
    • Gazométrie à 10min, 30min, 60min, puis une toutes les 60mins
      • Contrôle rigoureux de la kaliémie, de la glycémie et du calcium ionisé !
    • FSC, surtout en cas de thrombopénie
  • Après l’exsanguino transfusion :
    • Ionogramme complet
    • Hémoculture
    • FSC et thrombocytes
    • Dosages des taux d’antibiotiques et/ou d’anticonvulsivant
      • Réadministrer les traitements si nécessaires
    • Suivre els glycémie pendant les deux heures qui suivent l’exsanguino transfusion

Préparation de l’exsanguino transfusion :

La procédure dure au minimum 2heures, il faut prévoir du temps !

Personnels :

  • Une infirmière
  • Un médecin interne sous la supervision d’un chef de clinique

Environnement :

  • Lit adapté (table radiante ou incubateur)
  • Oxygène avec masque disponible
  • Matériel pour aspiration
  • Poubelle spéciale pour le sang
  • Système pour réchauffer le sang
  • Feuille pour marquer les volumes sanguins prélevés et transfusés ainsi que l’heure

Equipement de l’enfant :

  • Cathéter veineux ombilical prévu spécifiquement pour l’exsanguinotransfusion
  • Set pour exsanguinotransfusion Vygon

  • Sonde gastrique
  • Poche à urine si risque de souillure au niveau du cathéter ombilical
  • Monitoring :
    • ECG
    • Saturation
    • Tension artérielle
    • Température en continue
  • Attaches aux 4 membres (enfant en décubitus dorsal avec coussins de positionnement)
  • Tétine pour succion non nutritive (enfant à jeun 2 heures avant l’exsanguino transfusion)

Technique :

On évite d’utiliser les cathéters ombilicaux à double lumière, car ils ont trop de résistances à l’injection et au prélèvement. On préfère mettre un cathéter simple lumière, adapté à l’exsanguinotransfusion[2], le plus grand possible (7Ch pour les termes, et 5Ch pour les prématurés). Il est possible de transcather le KTVO double lumière déjà en place.

Le positionnement du cathéter doit être vérifié à la radiographie. Il ne devrait pas être dans la circulation porte, car il y a un risque de NEC.

On détermine la quantité de sang à échanger selon le schéma suivant :

Poids de l’enfant Aliquote[3] d’échange
< 850g 1-3ml
850-1000g 5ml
1000-2000g 10ml
2000-3000g 15ml
>3000g 20ml

Si l’enfant est hémodynamiquement instable, on réduit le volume de l’aliquote.

On respecte l’ordre de prélèvement et de d’injection (cycle) selon ces indications :

  1. On aspire sur la cathéter veineux la quantité de sang désirée (aliquote)
  2. On jette le sang aspiré dans le sac de vidange
  3. On aspire dans la poche du donneur la quantité de sang désirée (aliquote, même volume que le sang prélevé à l’enfant !)
  4. On administre le sang prélevé au patient

Il faut prélever et administrer le sang au patient à un débit de 2ml/kg/min. Un cycle (prélever-jeter-prélever-injecter) ne devrait pas durer moins de 2min (ordre de grandeur) afin de ne pas déstbailiser l’enfant en le spoilant.

Il faut administrer du gluconate de calcium 10% selon les besoins. Il est rarement nécessaire lors de la première exsanguinotransfusion.

Surveillances infirmières :

  • S’assurer du confort de l’enfant
  • Documenter la quantité de sang prélevée et administrée
  • Attention au risque de traction sur el cathéter
  • Placer la poche de sang sur la table radiante, afin de réchauffer le sang
  • Mélanger régulièrement la poche de transfusion pour éviter les risques de sédimentation
  • Gazométrie à 10min, 30min, 60min, puis toutes les 60mins (surveiller la kaliémie, glycémie, et le calcium ionisé)
  • FSC au besoin
  • Signes vitaux :
    • ECG
    • Surveiller la fréquence cardiaque lors de l’administration de gluconate de calcium (risque de bradycardie)
    • Pouls
    • TAM toutes les 5min
    • Respiration, saturation en oxygène
    • Température en continue
  • A la fin de l’exsanguinotransfusion :
    • Suivre les glycémies pendant les deux heures qui suivent la procédure
    • Reprise de l’alimentation2 heures après l’exsanguinotransfusion

Complications :

  • Infection
  • Embolie gazeuse
  • Accident thromboembolique
  • Réaction transfusionnelle
  • Artériospasme
  • Coagulopathie
  • Altération électrolytique
  • Hypoglycémie
  • Hypothermie
  • Acidose métabolique
  • Alcalose métabolique
  • NEC
  • Complications liées aux cathéters
  1. Volume circulant d’un enfant prématuré : 80 à 100ml/kg. Volume circulant d’un nouveau-né : 80ml/kg
  2. Le cathéter pour l’exsanguinotransfusion possède aussi des ouvertures latérales pour faciliter l’aspiration et l’injection.
  3. Aliquote : fraction d’une quantité totale d’une solution

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