Grossesse à risque

Préambule :

Les grossesses d’enfant prématurés sont moins prévisibles que les naissances d’enfant à terme. A terme, les contractions sont plus fortes, contrairement lors d’une menace d’accouchement prématuré. Donc dès le début, on cherche à détecter les grossesses à risques, afin de mieux orienter le suivi. Certains critères dépendent de l’anamnèse et des pathologies existantes.

Grossesses à risques :

  • Anamnèse et antécédents :
    • Age :
      • Moins de 18 ans : ces grossesses sont plus suivies, surtout pour le contexte psychosocial
      • Plus de 35 ans : ces grossesses sont plus à risque de malformation. C’est aussi des âges où les grossesses multiples sont plus fréquentes, et les dames sont plus à risque d’hypertension artérielle
    • Multiparité
    • Fausse couche tardive
    • Mort in utéro
    • Césarienne ou chirurgie utérine
    • Prématurité
  • Pathologies maternelles
    • Diabète
    • Hypertension artérielle
    • Maladies cardiaques
    • Maladies pulmonaires
    • Maladies rénales
    • Problème infectieux (VIH…)
    • Collagénose (Lupus)
    • Abus de substances (alcool, tabac, drogues…)

Les risques chez la maman :

On va regarder quel effet à la grossesse chez la maman, si ça l’expose à un risque particulier :

  • Les grossesses multiples : elles sont plus dangereuses en raison d’un risque de pré éclampsie accrue à cause de la taille du/des placentas.
  • Maladie hypertensive
  • Diabète gestationnel
  • Menace d’accouchement prématuré : la prise en charge de la MAP, inclue l’utilisation de corticoïdes et d’une tocolyse. Ces médicaments auront des effets chez la maman
  • Infections : la grossesse diminue le système immunitaire, les femmes sont plus sensibles aux infections.
    • Dans le cas de l’appendicite, le diagnostic est très dur à poser chez la femme enceinte, car la symptomatologie est différente, et qu’on considère parfois à tort qu’il s’agit de contractions. 1 fois sur 2, l’appendicite est découverte de manière tardive chez la mère
  • Abus de substances
  • Hémorragie : placenta prævia, décollement placentaire. Les hémorragies représentent un réel danger pour la maman. Les morts maternelles restent liées à des historie de décollement placentaire, d’hémorragie ou de troubles de la coagulation. Certaines situations se compliquent en CIVD.
  • Immunisation rhésus : les allo immunisation sont suivies

Le risque de mort maternel est estimé à 1/1000 accouchement environ.

Les risques chez le fœtus :

Les grossesses à risque, sont aussi celles qui ont un effet chez le fœtus :

  • RCIU : si le placenta est déficient, l’enfant est à risque de développé un retard de croissance
  • Macrosomie : ce sont des grossesses suivies
  • Malformations fœtales ou maternelles
  • Présentation de l’enfant : elle peut compliquer l’accouchement

Principales situations :

Les principales situations rencontrées sont :

  • Chez la mère :
    • Pré éclampsie
    • Maladie thromboembolique
    • Hémorragie
  • Chez l’enfant :
    • RCIU
    • Prématurité
    • Mort in utero

Ces problèmes chez la mère et chez l’enfant sont fortement liés.

Suivie d’une grossesse normale :

  • La première consultation de grossesse : elle a lieu au 1er trimestre, entre 8 à 12 SA :
    • Echographie :
      • Elle permet de déterminer l’âge gestationnel (datation du fœtus) et le terme (en mesurant la longueur cranio caudale). Si la datation concorde à moins de 5 jours de la date des dernières règles, on conserve la date de terme et on ne change pas l’âge gestationnel

      • On vérifie la vitalité du fœtus
      • On vérifie qu’il ne s’agit pas d’une grossesse gémellaire, et si s’en est une, de quel type il s’agit
      • On vérifie l’emplacement du placenta
    • Elle recherche les facteurs de risque
    • Anamnèse (dernières règles, cycles, contraception, antécédents familiaux, personnels, gynéco-obstétricaux, médicament, allergie, tabac, drogues, alcool)
    • Status de la maman, avec toucher vaginal au besoin si présence d’une maladie
    • Laboratoire :
      • Groupe sanguin (rhésus !)
      • Formule sanguine
        • Sérologie de base (rubéole, toxoplasmose, CMV, hépatite B, Syphilis (VDRL), VIH). Même si la maman est immune contre le CMV, elle peut à nouveau être exposée et refaire une séroconversion pendant la grossesse
      • Stick urinaire, culture d’urine
      • Frottis de dépistage du col s’il date de plus d’une année
  • Echographie entre 11 et 13 6/7 SA : on réalise le double test du 1er trimestre : c’est le dépistage de la trisomie 21
    • Clarté nucale

    • Dosage de βhCG et PAPP-A
    • On considère l’âge maternel : il est très lié à la trisomie 21, parce que les ovules ont l’âge de la maman. Or quand l’ovule est expulsé, il sépare juste avant son matériel génétique. Cette séparation est à risque, et elle se fait d’autant plus mal qu’on avance dans l’âge
    • Tous ces tests sont réalisés parce que dans 30% des cas, l’échographie est normale et on ne détecte pas la trisomie 21.
  • (Le Dépistage prénatal non invasif : DPNI) : dès 7 à 8 semaines, des fragments de placenta circulent chez la maman. Ces fragments sont extraits. Le matériel génétique fœtal est mélangé au matériel génétique maternel. Le DPNI mesure donc des signaux spécifiques de trisomie 21, 13 et 18. Ce n’est pas une amniosynthèse, mais la technique est de plus en plus précise. Malheureusement, le test peut avoir des faux négatifs (3/1000). De plus, si la trisomie est en mosaïque, on peut prélever du matériel qui ne comporte pas d’anomalie. Le DPNI est remboursé à partir d’un risque de 1/1000 au double test du 1er trimestre.

Légalement, on peut faire une interruption de grossesse (IVG) jusqu’’à 13 semaines. Au-delà de 13 semaines, on doit passer par un autre passage : c’est seulement si la grossesse met en danger la santé physique et psychologique de la mère que l’on peut pratiquer un infanticide. Normalement, on ne fait plus d’ITG au-delà de 22 semaines (limite de la viabilité), sauf si ce sont des maladies très spéciales, détectées tardivement (comme le Bourneville). C’est la raison pour laquelle on fait une morphologie à 20 semaines.

  • La deuxième consultation de grossesse : entre 15 et 18 SA :
    • Anamnèse
    • Status de la mère : poids, TA, abdomen, battement cardio fœtaux, stix urinaire
    • Examens :
      • On fait l’alphafoetoprotéine afin de détecter la fermeture du tube neurale. Si le test est positif, on fait l’échographie plus tôt qu’à 20 semaines
      • Si le dépistage du 1er trimestre de la trisomie 21 n’a pas été fait, on réalise le double test du 2ème trimestre (ou « What if ») : βhCG et AFP
      • Toxoplasmose si négative
      • Anticorps irréguliers si le Rh est négatif
  • Echographie morphologique à 20SA : à la morphologie, on regarde le bébé en coupe.
    • Morphologie : les anomalies fœtales découvertes peuvent aboutir à une discussion prénatale
      • Le cœur et les vaisseaux du fœtus sont bien observés. L’ennui, c’est que la maladie cardiaque est la plus fréquente, mais aussi la plus difficile à diagnostiquer.
      • Tout repose sur l’échographie 2D. La 3D est utilisée en appoint.
    • Biométrie : tour de tête du bébé, taille du fémur etc. Suivant la taille de l’enfant, ça va dicter le suivi de grossesse
    • Vitalité fœtale
    • Liquide amniotique
    • Localisation placentaire
    • Doppler utérin et mesure du col selon les cas : les gros vaisseaux utérins doivent être bien relâchés
  • 3ème consultation entre 26 et 28SA :
    • Anamnèse :
      • Mouvements fœtaux
      • Contractions utérines, perte de liquide amniotique : ces deux éléments indiquent une menace d’accouchement prématuré !
      • Symptômes de prééclampsie : céphalées, acouphènes, phosphènes, barre épigastrique, œdèmes
    • Status :
      • Poids de la maman, tension artérielle, œdèmes, stick urinaire (recherche de protéines)
      • Battement cardio fœtaux, fond utérin et hauteur utérine : peuvent indiquer un retard de croissance intra utérin ou une macrosomie
    • Examens :
      • Dépistage du diabète gestationnel : le test de O’Sullican n’est plus réalisé. On fait l’HGPO. Le HGPO est un dépistage, qui renvoie à une consultation de diabétologie. Mais on ne pose pas de diagnostic de diabète gestationnel au moment de l’HGPO. On repère juste les femmes à risques, car l’HGPO peut faire des faux positifs.
      • Formule sanguin
    • Pour les rhésus négatifs, on administre la prophylaxie anti-D
  • 4ème consultation entre 32 et 34 SA :
    • Anamnèse :
      • Mouvements fœtaux
      • Contraction utérine, perte de liquide amniotique
      • Symptômes de la pré éclampsie
    • Status :
      • Poids, tension artérielle, fond utérin, battement cardio fœtaux, stix urinaire
    • Examens :
      • Formule sanguine
  • 5ème consultation entre 36 et 37 SA :
    • Anamnèse :
      • Mouvements fœtaux
      • Contraction utérine, perte de liquide amniotique
      • Symptômes de pré éclampsie
    • Status :
      • Poids, tension artérielle, fond utérin, battement cardio fœtaux, stix urinaire
      • Présentation fœtale : si l’enfant a la tête en haut, on propose à la maman une version. Le premier enfant ne nait normalement pas en siège. Certains centres comme Genève propose de tenter une voie basse pour les enfants suivants
    • Examens :
      • Formule sanguine
      • Toxoplasmose si négative
  • 6ème consultation entre 39-40 SA :
    • Anamnèse :
      • Mouvements fœtaux
      • Contraction utérine, perte de liquide amniotique
      • Symptômes de pré éclampsie
    • Status :
      • Poids, tension artérielle, fond utérin, battement cardio fœtaux, stix urinaire
      • Présentation fœtale
  • 7ème consultation à 40 et 3/7 : cette consultation a lieu uniquement si le terme est dépassé. Tant que le terme ne dépasse pas 10 jours, on ne s’inquiète pas.
    • Anamnèse :
      • Mouvements fœtaux
      • Contraction utérine, perte de liquide amniotique
      • Symptômes de pré éclampsie
    • Status :
      • Poids, tension artérielle, fond utérin, battement cardio fœtaux, stix urinaire
      • Présentation fœtale
    • Examens :
      • NST cardiotocogramme (« non stress test »)
      • Echographie : AFI (index de liquide amniotique)
    • On peut décoller les membranes au besoin pour aider à déclencher l’accouchement
  • Provocation à 41 3/7 (mais ça dépend des gynécologues, on peut provoquer à 41 6/7)

Les maladies infectieuses :

  • Risques de malformation :
    • Rubéole : risque de malformation en fonction du terme de l’infection. En principe, on vaccine les mamans contre la rubéole avant la grossesse.
    • CMV : sérologie, amniocentèse, pas de traitement
    • Toxoplasmose : on ne fait plus de sérologie. On la dépiste avec l’amniocentèse et on la traite par antibiotique
    • Syphilis : on traite la maman
  • Risques de transmissions au fœtus :
    • Hépatite B : si la mère a l’hépatite B, on vaccine l’enfant à la naissance
    • VIH : si la mère a le VIH, la maman reçoit une trithérapie pendant la grossesse, et l’accouchement. L’accouchement se fait par césarienne
  • Risques d’accouchement prématuré :
    • Infection urinaire
    • Cervicite
  • Listériose : elle doit être envisagée en cas d’état grippal (fièvre, diarrhée, vomissements). On la dépiste avec des hémocultures. Cette maladie présente des risques fœtaux majeurs : mort in utero, prématurité… Si une maman se présente avec ce risque, on lui administre de l’amoxicilline à haute dose. Mais attention, la listeria peut être asymptomatique !

L’accouchement prématuré :

Par définition, l’accouchement prématuré d’un bébé concerne tous les enfants nés en dessous de 37SA.

La prématurité survient dans 6 à 10% des grossesses. Les 2/3 naissent entre 34 et 37 semaines.

Malgré tous les efforts de prévention et de traitement, l’incidence de la prématurité reste constante.

L’accouchement maternel peut avoir plusieurs origines :

Dans certaines situations, on va vouloir sauver la maman, et ça peut se faire au détriment de l’âge de naissance du bébé.

Etiologie des accouchements prématurés :

  • Idiopathique (25%)
  • Chorioamnionite
  • Infections
  • Prééclampsie, RCIU
  • Hémorragies
  • Rupture prématurée des membranes
  • Béance cervico-isthmique (mauvaise fermeture du col). Si le col est raccourci à moins de 25mm, le risque d’accouchement imminent est augmenté. De même qu’un test de fibronectine positif, indique un risque d’accouchement prématuré (mais s’il est négatif, le risque d’accouchement prématuré dans la semaine est faible)
  • Grossesse gémellaire (10-15%)

Facteurs de risques :

  • Antécédent d’accouchement prématuré (récidive entre 20 à 50%)
  • Situation sociale difficile, pas de suivi
  • Activité intense
  • Adolescente ou plus de 40 ans
  • Tabac, alcoolisme, toxicomanie
  • Béance cervicale, malformations utérines
  • Grossesses multiples
  • Infections

Menace d’accouchement prématuré :

Elle porte sur plusieurs données :

  • Anamnèse et examen gynécologique :
    • Col raccourci et/ou contractions utérines régulières
    • Association possible à une rupture prématurée des membranes ou une hémorragie
  • Echographie endo vaginale :
    • Valeur pronostic de la mesure du col : s’il est supérieur à 2,5cm, le risque est faible

Prise en charge de l’accouchement prématuré :

  • Recherche :
    • Infection : cervicite, infection urinaire, autre
    • Rupture des membranes
  • Traitement :
    • Repos
    • +/- Tocolyse :
      • Le Gynipral (sulfate d’héxoprénaline) est un béta mimétique. Il entraine des effets secondaires (tachycardie, angoisse, hypotension, hyperglycémie, OAP)
      • Anticalcique : nifédipine (Adalat)
      • Atosiban (tractocile) est un antagoniste pur de l’ocytocine
      • Sulfate de magnésium
      • AINS (indocid)
    • Béance cervicale : cerclage ?
    • Maturation pulmonaire par stéroïdes de 24 à 34 SA. On administre de la bétaméthasone (Célestone) 2*12mg à 24heures d’intervalle

Provocation de l’accouchement prématuré :

On provoque un accouchement prématuré lors d’une indication pour l’enfant ou pour la mère :

  • RCIU
  • Hémorragie antepartum
  • HTA, pré éclampsie
  • Pathologies maternelles diverses

Plus l’enfant est jeune, plus on attend le dernier moment pour le sortir.

RCIU :

Cette maladie survient dans 4 à 7% des grosesses.

Etiologies :

  • Idiopathique : 30 à 40%
  • Maternelle : HTA, pré éclampsie (60%), diabète, collagénose, toxicomanie, insuffisance rénale, anémie sévère
  • Fœtale (10%) : malformations, anomalies chromosomiques, infections transplacentaires, grossesses multiples
  • Placentaires : placenta prævia, infarctus multiples

Surveillances et diagnostique :

  • Clinique : le fond utérin doit être au minimum au nombre de semaine en cm – 4cm (par exemple, un enfant de 30 SA doit avoir un fond utérin au minimum de 26cm)
  • Echographie : courbes de croissances
  • Doppler : hémodynamique des flux utérin, ombilical, cérébral, et du canal artériel
  • Evaluation du bien être fœtal : critères échographiques avec mesure du liquide amniotique
  • NST (non stress test) : cardiotocogramme sur une durée définie avec des critères précis déterminant que le bébé va bien

Risques du RCIU :

  • Mort in utero
  • Morbidité et mortalité néonatale
  • Souffrance fœtale aigüe
  • Oligoamnios

Hémorragie antepartum :

L’hémorragie antepartum survient dans 2 à 4% des grossesses.

Etiologies :

  • Placenta prævia (20%)
  • Décollement placentaire (30%)
  • Début de travail, lésions génitales basses, cause inconnue (50%)

Le placenta prævia :

  • Touche 1 naissance sur 250
  • Plusieurs types : total recouvrant, partiel, marginal

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  • Facteurs de risques : multiparité, cicatrice utérine (césarienne, curetage), antécédent de placenta prævia, malformation utérine, tabac
  • Clinique : saignement à répétition, indolore, parfois très abondant
  • Diagnostic : il est posé par l’échographie
  • Traitement :
    • Conservateur si possible, repos stricts
    • Césarienne obligatoire si le placenta est recouvrant

Le décollement rétro placentaire :

C’est un problème vicieux, car on peut avoir une hémorragie, sans que l’on puisse observer un saignement. Ces décollements ont plutôt lieu à partir de 30SA

  • Touche 0.8% des grossesses, mais concerne 20% de la mortalité fœtale périnatale !
  • Facteurs de risques : HTA, cocaïne, tabac, traumatisme, myomes
  • Symptômes : saignements (dans 60% des cas), contraction utérine avec +/- un utérus tonique, souffrance fœtale aigüe, mort in utéro
  • Diagnostic : clinique, parfois à l’ultra son
  • Traitement : selon la taille et l’âge gestationnel : césarienne !

Pré-éclampsie :

La pré-éclampsie touche 2% des grossesse.

Le diagnostic est posé par plusieurs critères :

  • HTA systolique >140 ou diastolique > 90
  • Et protéinurie (>0.3g/24heures)

Cliniques : œdèmes, douleurs épigastriques, prise de poids, céphalées, hyperréflexie, troubles visuels, oliguries, agitation. Mais les signes cliniques sont très différents d’une dame à l’autre !

La surveillance de la pré-éclampsie s’effectue à chaque consultation, avec la prise de la tension, le stix urinaire, et l’anamnèse.

Facteurs de risques :

  • Age maternel
  • HTA chronique (25-30% des HTA)
  • Grossesse multiple
  • Antécédent personnel de pré-éclampsie
  • Diabète
  • Primiparité
  • Obésité

La pré-éclampsie représente 15% de décès maternels.

L’éclampsie concerne 5 grossesses sur 10’000 ! La mortalité maternelle est entre 2-14%, et périnatale est de 9 à 23% ! L’éclampsie est un gros risque en peripartum car on a une grosse circulation de métabolites. C’est pour ça que les femmes restent sous sulfate de magnésium 24 à 48h après la naissance. Au bout de 2 jours, normalement, ça s’améliore.

Au post partum, une éclampsie peut se déclarer aussi quelques jours après la naissance si l’hypertension n’a pas été prise en charge.

La complication HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelet counts) est très grave et entraine de multiples défaillances (CIVD (21%), hématome rétro placentaire (16%), insuffisance rénale aigüe (8%), OAP (6%), hématome sous capsulaire du foie voir rupture hépatique (1%), mortalité maternelle (1-5%)).

Symptômes du HELLP syndrome : douleur épigastrique (65% à 90% des cas), nausées, vomissements, céphalées, troubles visuels, diarrhée, malaise général. Attention, l’HTA et la protéinurie sont absentes dans 15% des cas.

La pré-éclampsie vient d’une vasoconstriction maternelle sans qu’on ne comprenne réellement les mécanismes. Et les petits vaisseaux placentaires ont du mal à s’implanter dans l’utérus.

Traitement :

  • Sulfate de magnésium
  • Accouchement
  • Anti-hypertenseurs

Diabète :

Diabète de type 1 :

Il concerne 0.1 à 0.3% des grossesses. Il entraine plusieurs complications :

  • HTA, pré-éclampsie (10-20%)
  • Hydramnios (20-25%)
  • Infections urinaires (7-10%)
  • Malformations fœtales (6%)
  • Macrosomie fœtale
  • Prématurité
  • Mortalité périnatale

La mère diabétique bénéficie d’un suivi pluridisciplinaire avec le diabétologue :

  • Bilan maternel : rénal, cardiaque, ophtalmo
  • Consultations 2*/mois puis hebdomadaire dès 32SA avec CTG
  • Uricult : 1*/mois
  • Ultrason :
    • 1er trimestre
    • Morphologique
    • Croissance chaque 2 semaines dès 32SA
  • Provocation de l’accouchement à 38SA pour éviter les complications liées à une macrosomie

Diabète gestationnel :

Il concerne 1,5 à 2,5% des grossesses. Son dépistage repose sur le test de l’HGPO.

La mère ingère 75g de glucose à jeun le matin, et on contrôle sa glycémie :

Heure Valeur seuil
A jeun 5.8mmol/L
1 heure 10.6mmol/L
2 heures 9.2mmol/L
3 heures 8.1mmol/L

Si 2 valeurs ou plus sont supérieures à ces seuils, il y a un risque de diabète gestationnel.

Risque du diabète gestationnel :

  • Macrosomie : 20-30%
  • Hydramnios
  • Accouchement prématuré
  • Mortalité et morbidité néonatale
  • Pré-éclampsie

Le suivi des mamans se fait par une équipe pluridisciplinaire :

  • Contrôle hebdomadaire puis bi mensuel
    • Décision du type de régime, et si nécessaire, traitement par insuline
    • Apprentissage des autocontrôles
  • Ultrason de croissance à 32 et 36 SA
  • Non stress test dès 36SA si traitement sous insuline (1*/semaine) et non stress test à 40SA si régime seul
  • Provocation à 40SA si traitement sous insuline (38 si diabète mal équilibré)
  • Césarienne si le poids fœtal excède 4500g

Grossesse gémellaire :

La grossesse gémellaire concerne 1% des naissance. Mais son incidence dépend de la géographie, notamment de la possibilité de faire recours à une procréation médicalement assistée.

Les naissances de triplés concernent 1/17’000-18’000 naissances.

Les quadruplés concernent 1 naissance sur 500’000.

Dans les grossesses de jumeaux, 2/3 sont des dizygotes (faux jumeaux) et 1/3 des monozygotes. Chez les monozygotes, c’est le moment de la division de l’œuf qui va déterminer la chorionicité (1 ou 2 poches ? 1 ou 2 placenta).

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Grossesse gémellaire monozygote
Prévalence Mortalité
Bichoriale-biamniotique 30% 10%
Monochoriale-Biamniotique 68% 25%
Mono-mono 2% 50%
Siamois 0.06%

La grossesse gémellaire entraine des risques :

  • Risques maternels :
    • Pré-éclampsie
    • Placenta bas inséré
    • Atonie utérine
    • Complications à l’accouchement
  • Risque pour le fœtus :
    • Prématurité (50%), durée moyenne :
      • Jumeaux : 35SA
      • Triplés : 33SA
      • Quadruplés : 29SA
    • RCIU : 15-30%
    • Malformation congénitales (6%), surtout chez les monozygotes
    • Mortalité périnatale
    • Hydramnios : 6-12%
    • Mort in utero : 1-7%
    • Syndrome transfuseur-transfusé : normalement, la répartition des vaisseaux est équilibrée entre les enfants et leur mère. Dans 25% des cas, on a un déséquilibre, qui entraine un syndrome transfuseur-transfusé.
      • Dans 15% des monochoriale-biamniotique (anastomoses artério-veineuses placentaires)
      • Stuck-twin si sévère :
        • Receveur : hydramnios et surcharge
        • Donneur : RCIU et oligoamnios
        • Les deux enfants sont à risque de décès, car l’un reçoit trop (surcharge cardiaque), et l’autre pas assez.
      • Traitement : amniocentèse de décharge
      • Laser des anastomoses : ce traitement n’est pas 100% efficace. Seul 60% des enfant arrivent à terme, et il y a 30% de risque que l’un deux décède. Et 10% de risque que les deux décèdent.

Les grossesses gémellaires bénéficient d’un suivi :

  • Contrôle bimensuel dès 32SA
  • Ultrason
    • Diagnostic de la chorionicité
    • Longueur du col
    • Malformations
    • Croissance fœtale bimensuelle dès 28SA, liquide amniotique
    • Présentations
  • Prévention de la prématurité par le repos
  • Grossesse à terme à 38SA

Surveillance pendant le travail :

Grossesse normale :

  • Surveillance fœtale :
    • Auscultation intermittente
    • Cardiotocogramme : il a une bonne sensibilité, mais une mauvaise spécificité. Il monitore le rythme cardio fœtal et les contractions utérines. Le CTG permet de détecter un problème chez l’enfant. Si on détecte un problème, on utilisera d’autres moyens de diagnostics pour en comprendre la cause.
      • Le rythme cardiaque fœtale doit être :
        • A un rythme de base entre 120 et 160bpm
        • Bradycardie = c’est quand le rythme décélère pendant 10min
        • Variable (entre 5 et 25bpm). La micro variabilité est très importante car elle démontre le bien être fœtal.
      • On peut parler de décélérations :
        • Précoces : c’est quand la décélération survient en même temps que la contraction utérine (c’est provoquée par la compression de la tête), elle n’est pas grave.
        • Variables : les décélérations sont toutes différentes, elles commencent pendant la contraction mais pas complètement au début. Elle indique une compression de cordon (on n’apprécie pas trop ce tracé)
        • Tardives : les décélérations ont lieu vraiment après la contraction. C’est dû à une insuffisance placentaire. Ce n’est pas bon du tout : le bébé doit naitre vite !
        • Si les décélérations ne sont pas du tout corrélées avec les contractions utérines, c’est inquiétant, ça signifie que l’enfant a un problème à la base sans lien avec les contractions
      • On regarde les contractions utérines : leur fréquence, leur durée, leur intensité, leur tonus de base
    • On utilise aussi un partogramme pendant la naissance : il montre la dilatation du col, et la décente de la tête (épines +1 etc…)
      • Active management du travail : il faut que la dilatation progresse, au moins 1 cm/heure
    • Le pH au scalp
    • Le STAN (électrocardiogramme fœtal) n’est plus réalisé
  • Surveillance néonatale :
    • On réalise un APGAR
    • Et les pH aux cordons

L’enfant prématuré :

Les surveillances d’un accouchement prématuré sont similaires à celles de dessus. Le mode d’accouchement de l’enfant dépendra du poids présumé et de sa présentation :

  • Présentation céphalique : voie basse
  • Présentation en siège (plus fréquente chez l’enfant prématuré) : ça dépendra du poids. Les petits de moins de 1500g sont peu toniques, et lorsque le corps est sorti, la tête peu se coincer dans le col (rétention de tête dernière). Parfois, il faut faire un forceps !

Donc :

  • Accouchement voie basse pour les présentations céphaliques et els CTG normaux
  • Césarienne si siège de moins de 32SA ou un poids estimé inférieur à 1500g

Si on fait une césarienne d’un enfant en dessous de 26SA, on fait une ouverture de l’utérus verticale (car l’horizontale n’est pas possible, puisque l’utérus ne monte pas assez haut pour avoir une cicatrice assez basse, normalement l’ouverture horizontale à lieu dans le segment inférieur). Et lorsqu’on fait une cicatrice verticale, ça implique que toutes les autres naissances se feront par césarienne.

Lorsqu’on césarise un prématuré de petit poids, on sort un bébé très fragile, dans un muscle extrêmement épais. C’est pourquoi l’extraction peut être difficile.

La grossesse multiple :

On réalise la surveillance habituelle en cours de travail. Le mode d’accouchement dépendra des présentations :

Si le premier jumeau se présente en céphalique, quel que soit la position du 2ème, on tente la voie basse

Les jumeaux mono amniotique sont césarisés de toute façon (car la voie basse est extrêmement dangereuse chez eux). On césarise d’office également si dans une grossesse gémellaire autre, le J1 n’est pas céphalique, ou si c’est une grossesse triple ou quadruple.

Dans tous les autres cas, la voie basse est possible, selon les désirs du couple.

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