Hémodiafiltration : Principe, montage et surveillances

Table des matières

But de la dialyse :

Critères de mise sous dialyse :

Signes cliniques de l’IRA :

Possibilités d’épuration extra rénale :

Mécanismes généraux en hémodiafiltration :

La diffusion :

La convection et l’ultrafiltration :

Diffusion VS Convection

L’adsorption :

Thérapies d’épuration extrarénale continue :

Hémodiafiltration (CVVHDF) :

Le prélèvement patient :

Filtration à haut débit :

Le filtre :

Les débits en hémodiafiltration :

Pompe sang :

Dose de dialyse :

Alarme seuil de perte / gain de liquide :

Fraction de filtration :

Les pressions :

Pression transmembranaire :

Perte de charge du filtre ou ΔP du filtre :

Alarmes :

Mise en route d’une dialyse :

La préparation :

Le cathéter :

Environnement :

Effectuer les bilans :

Montage de la machine :

But de la dialyse :

Une dialyse débute en situation d’insuffisance rénale. Pour rappel, l’insuffisance rénale peut être prérénale donc réversible (altération de la circulation et perfusion rénale inadéquate) ou rénale (atteinte cellulaire) et donc irréversible.

Aux USI, on peut dialyser les patients atteints d’une insuffisance rénale chronique (traitement ambulatoire) ou une insuffisance rénale aigue.

L’hémodiafiltration permet de :

  • Remplacer la fonction défaillante du rein
  • Traiter l’insuffisance rénale aigue
    • Eliminer les petites et moyennes molécules
    • Eliminer les molécules de gros poids moléculaire
    • Eliminer de l’eau
    • Corriger l’acidose

Critères de mise sous dialyse :

  • Anurie de plus de 24 à 48h
  • Insuffisance cardiaque congestive
  • Kaliémie incontrôlable
  • Acidose
  • Urée>55mmol/l
  • Créatine
  • Léthargie – convulsion

Signes cliniques de l’IRA :

  • Neurologiques : Hémorragie intracrânienne
    • Irritabilité
    • Léthargie
    • Convulsion
  • Respiratoire : OAP
    • Tachypnée
  • Cardiaque : hyperkaliémie
    • Trouble du rythme
  • Hémodynamique :
    • Œdème
    • HTA
  • Métaboliques :
    • Urémie et créatinémie élevées
    • Acidose

Possibilités d’épuration extra rénale :

  • Dialyse péritonéale
  • Epuration extra rénale
    • Dialyseur avec la Prismaflex
    • Traitement continu ou discontinu
    • Nécessite une voie centrale ou une fistule

Mécanismes généraux en hémodiafiltration :

L’hémodiafiltration utilise 4 mécanismes physiques de transports de molécules :

  • L’ultrafiltration
  • La convection
  • La diffusion
  • L’adsorption

La diffusion :

La diffusion, c’est un mouvement de solutés du secteur le plus concentré, vers le compartiment le moins concentré. Le passage des éléments se fait jusqu’à l’équilibre des deux solutions.

Ceci implique que les deux compartiments aient un gradient de concentration à la base, et qu’ils soient séparés par une membrane semi perméable.

C’est un mécanisme lent et passif. Il est possible grâce à l’agitation naturel des molécules (mouvement Browniens).

En hémodialyse, ce mécanisme à lieu à proximité des pores de la membranes semi-perméable. Le principe de diffusion n’est donc possible que pour les petites molécules. On met le sang au contact d’un liquide (séparé d’un filtre, ou membrane semi-perméable MSP), qu’on appelle le liquide de dialysat.

Le liquide de dialysat est concentré en fonction des éléments qu’on souhaite supprimer :

  • Si on ne veut pas éliminer du potassium dans le sang, on en ajoute dans le dialysat
  • Si on veut diminuer la kaliémie, on diminue sa concentration dans le liquide de dialysat

Le dialysat coule à contrecourant du sang afin de l’épurer. On évite ainsi que les deux espaces ne s’équilibres trop vite :

La vitesse d’écoulement du dialysat aura une influence sur la diffusion des petits éléments. Le débit du sang aura aussi une influence sur la diffusion.

Le volume du dialysat entre l’entrée et la sortie du filtre ne change pas (lors d’une épuration extra rénale n’utilisant que ce principe), seule sa composition change. Cette technique s’appelle la CVVHD : Continous-Veino-Veinous-Hemo-Dialyse. La poche de sortie, s’appelle la poche effluent.

La convection et l’ultrafiltration :

La convection consiste au déplacement de solutés entraînés par un liquide. Avec ce procédé, on peut éliminer des substances (petites et grosses molécules) de manière active, d’un compartiment à un autre. Le procédé d’épuration rénale utilisant uniquement le principe de convection, s’appelle l’hémofiltration.

Contrairement à la diffusion, la convection ne joue pas sur une différence de concentration entre deux compartiments, mais sur un gradient de pression entre les deux. Les deux compartiments, séparés par une membrane semi perméable, subissent un transfert d’eau, qui emporte avec elle des molécules. C’est un procédé actif.

Concrètement :

  • La pompe à sang créé une « surpression » dans le compartiment à sang, dans le filtre
  • La pompe effluent va créer une aspiration dans le compartiment contenant le dialysat, dans le filtre

Le gradient de pression entre ces deux compartiments séparés par une membrane semi perméable va créer un passage de l’eau plasmatique, de la zone ayant la pression la plus élevée, vers la pression la moins élevée.

L’eau recueillie s’appelle l’ultrafiltrat : ça utilise le même principe physiologique que dans les glomérules. Les deux sont de l’ultrafiltration. L’ultrafiltrat va dans la poche effluent.

L’ultrafiltration permet :

  • L’élimination de grandes quantités de liquides
  • L’épuration des solutés et des électrolytes plus rapidement

La clairance des solutés dépend du débit de filtration.

Avec ce procédé. On réduit fortement le volume plasmatique : le sang va s’hémoconcentrer, il y a un risque de thrombus. Or, le but de la convection n’est pas forcément de vider le patient, mais de l’épurer des molécules plus rapidement. On va donc compenser cette perte de volume liquidien par une solution adaptée aux besoins du patient.

Si on veut une épuration sans perte de poids, on administre au patient une solution de réinjection correspondant au volume de l’ultra filtrat. La solution peut être administrée à différents endroits :

Avant le filtre Après le filtre
Nom de la technique Pré dilution Post dilution
Pompe utilisée Pré pompe sang Pompe de réinjection, en post
Avantages Le sang est dilué : il y a moins de risque de boucher le filtre. Les déchets sont mieux éliminés

On contrôle mieux la réinjection

Inconvénients L’épuration des molécules se fait moins bien, car elles seront diluées Il y a plus de risque de thrombus, et donc de boucher le filtre

Dans les réglages de la PrismaFlex, lorsqu’on lui dit qu’on va réinjecter un volume à 600ml/h, elle va automatiquement créer un effluent de 600ml/h. La pompe effluent va s’adapter au volume de réinjection.

Diffusion VS Convection

Diffusion Convection
Mécanisme passif Mécanisme actif
Action : gradient de concentration Action : gradient de pression
Vitesse d’action lente Vitesse d’action rapide
Bas poids moléculaires Bas et moyen poids moléculaire
Proches des pores A distance des pores

L’adsorption :

C’est l’adhésion moléculaire (de taille moyenne et grande) à la surface ou à l’intérieure d’une membrane semi perméable.

C’est une des raisons qui font qu’on doit changer un filtre de temps en temps. On ne fait pas d’action spécifiques à ce sujet, à part changer le filtre lorsqu’il n’est plus efficace.

Thérapies d’épuration extrarénale continue :

  • CVVH : Continous – Veino – Veinous – Hemo
  • CVVHD : Continous – Veino – Veinous – Hemo – Dialyse
  • CVVHF : Continous – Veino – Veinous – Hemo – Filtration
  • CVVHDF : Continous – Veino – Veinous – Hemo – Dia – Filtration

Si on monte un système, mais que le médecin ne veut pas de dialysat (CVVHF), il faut quand même monter toutes les lignes (CVVHDF), parce que si tout d’un coup on décide de faire de la dialyse en plus de la filtration, si les lignes n’ont pas été purgées, on doit tout refaire.

Donc on monte toujours la machine avec toutes les lignes, même si on ne les utilise pas.

Avec les principes vus au-dessus, on comprend comment épurer le patient, mais pas comment le vider. Pour lui faire perdre des liquides, on règle simplement le « prélèvement » sur la machine. Et la PrismaFlex va automatiquement réguler l’apport en solution de dilution/réinjection en fonction du prélèvement du patient : si on veut vider un patient afin d’obtenir un « diurèse » de 10ml/h, la pompe effluent va tourner 10ml/h plus vite que les pompes de dilutions.

Hémodiafiltration (CVVHDF) :

Cette technique comprend donc :

  • Une clairance diffusive (hémodialyse) avec un dialysat à contre-courant du sang dans le filtre
  • Une clairance convective (hémofiltration) avec solution de réinjection perfusée sur le circuit du sang

Lorsqu’on fait une hémodialyse sur au citrate, on met le citrate sur la pré-pompe sang. C’est sur la poche violette qu’on mettra la pré dilution et/ou la post.

Lorsqu’on fait une hémodialyse à l’héparine, on met la pré dilution au niveau de la pré-pompe sang, et en post filtre sur la ligne violette.

Le sac effluent contient donc :

  • Le liquide de dialysat (débit programmé en ml/h)
  • Le liquide retiré par l’ultrafiltration pour réaliser la convection :
    • Débit programmé en ml/h pour la pré-pompe sang (réinjection pré filtre)
    • Débit programmé en ml/h pour la réinjection post (réinjection post filtre)
  • Le liquide appelé prélèvement patient

Les lignes s’identifient à l’aide du code couleur :

  • Rouge : Entrée du sang
  • Bleu : Sortie du sang
  • Blanc : pré pompe sang
  • Vert : dialysat
  • Violet : réinjection post filtre

Le prélèvement patient :

Pour savoir combien prélever chez un patient, on doit connaitre tous ses apports hydriques :

  • Perfusion
  • APT
  • Médicaments
  • Flush
  • Liquides per os

Tous ces liquides sont calculés sur 24h. Ca correspond au volume qu’il reçoit en une journée. Le prélèvement patient doit donc enlever tout ce volume au minimum, pour obtenir un bilan hydrique neutre, ou plus, si on veut un bilan négatif. Le prélèvement patient est exprimé en ml/h.

Par exemple, si on administre 800ml/24h de liquides à un patient :

  • Bilan neutre souhaité : le prélèvement patient est réglé à 33ml/h (800/24)
  • Bilan négatif de 300ml souhaité : le prélèvement patient est réglé à 46ml/h (1100/24)

Le patient perd le volume de prélèvement par une compensation non totale de la réinjection (pré et post) gérée par la machine.

Filtration à haut débit :

Si on fait une CVVHF à haut débit, beaucoup de liquide va être prélevé. Du coup, on utilise le dialysat comme poche de dilution en plus de la première. Cette dialyse ne fonctionne plus avec de la diffusion (dialysat à contre-courant), car la convection se suffit à elle-même. On utilise cette dialyse lorsqu’on souhaite épurer de façon conséquente le patient, ça signifie du coup qu’on doit compenser des pertes importantes (d’où l’utilisation de la solution de dialysat comme solution de réinjection).

La solution de dialysat est réinjectée en post filtre grâce à un jeu de clamp.

Le filtre :

Le sang passe de bas en haut dans le filtre, afin de permettre aux bulles de sortir et d’aller dans le piège prévu. Il se connecte au circuit sang, ainsi qu’à l’entrée dialysat, et à la sortie effluent.

Le filtre est composé d’une membrane à fibres creuses, dans lesquels passe du sang. A l’extérieur de ces fibres, il y a le dialysat et l’ultra filtrat. L’albumine et les globules rouges, de par leurs tailles, ne peuvent pas normalement passer de l’autre côté de la membrane.

Attention, s’il y a trop de pression dans le filtre, il peut casser, et le sang passera du coup dans les liquides effluents.

On choisit le filtre en fonction :

  • Du poids de l’enfant : le volume extracorporel de l’hémodiafiltration (filtre + lignes) doit être inférieure à 10ml/kg
  • Des besoins d’épuration du patient : le filtre est choisi en fonction du débit prévu
    • LF : Low flow
    • MF : Mediun flow
    • HF : High Flow

Les filtres HF supportent de plus grandes pressions.

  • La taille de la membrane du filtre doit être adaptée à l’enfant. Si la membrane a une surface trop grande par rapport à sa surface corporelle, on risque de trop épurer le patient.
  • Son coefficient d’ultrafiltration : elle définit la perméabilité hydraulique d’une membrane
  • Son coefficient de tamisage : définit la perméabilité d’une membrane aux solutés

Les filtres sont traités avec un produit permettant de fixer l’héparine. Lorsqu’on fait l’amorçage de la machine (lorsqu’on la purge et qu’on la débulle), et donc la solution d’amorçage contient de l’héparine afin de saturer le filtre.

En dialyse, la clearance du filtre fait appel à des notions de pressions et de débit du filtre.

Il existe de nombreux filtres, il faut choisir celui convenant au patient et à la thérapie.

Les débits en hémodiafiltration :

5 pompes sur l’hémodialyse génèrent les débits et la circulation des fluides.

Pompe sang :

On règle le débit de la pompe à sang à 3-5ml/kg/min (3 ml pour les petits, 5 pour les grands). On pourrait prélever plus vite le patient, mais son cœur devrait travailler davantage. Cette pompe se règle en ml/min.

Exemple : si notre patient fait 20kg, notre pompe sang va tourner à 100ml/h (20kg*5ml)

Dose de dialyse :

On doit calculer la dose de dialyse[1] : c’est tous les liquides dont on a besoin pour dialyser le patient :

  • Le liquide de dialysat /h
  • Les liquides de réinjections /h

La dose de dialyse en situation normale, est de 30 à 40ml/kg/h.

Si c’est une dialyse à haut débit, la dose de dialyse est de 70ml/kg/h

Exemple : si notre patient fait 20kg, la dose de dialyse est de 800ml/h (20kg*40ml)

On répartie la dose de dialyse ainsi :

  • 1/3 dans el dialysat
  • 2/3 dans la dose de réinjection

Et la dose de réinjection est répartie ainsi :

  • 2/3 en pré dilution
  • 1/3 en post dilution

Débit Pompe Unité
Débit du sang Pompe à sang ml/min
Débit du dialysat Pompe à dialysat ml/h
Débit de la pré-pompe sang Pré Pompe Sang PPS ml/h
Débit de réinjection PPS ou réinjection ml/h
Débit de prélèvement patient Pompe éfluent ml/h
Débit d’anticoagulation Pousse seringue ml/h

Alarme seuil de perte / gain de liquide :

Une alarme de seuil de perte ou gain de liquide patient, est une alarme nous indiquant que la machine n’arrive pas à prélever le volume souhaité, ou au contraire, à le réadministrer ! Le patient perd ou gagne du volume de façon involontaire, malgré les réglages de la dialyse. C’est une limite de sécurité !

L’atteinte du volume :

  • S’effectue par le cumul sur 3 heures
  • Génère un arrêt de toutes les pompes, le traitement est suspendu et ne peut redémarrer
  • Le volume de référence est de 10ml/kg. On ne le règle pas en dessous, car si la machine atteint ce seuil, elle se bloque !

Si on réalise une HDF sous ECMO, on peut se permettre de régler ce seuil à un niveau supérieur, car le débit est plus élevé.

Fraction de filtration :

La fraction de filtration correspond à la quantité de plasma retiré par l’ultrafiltration. Elle dépend de :

  • L’hématocrite
  • Des débits d’ultrafiltration et prédilution
  • Du débit du sang :
    • Le débit sanguin doit être le plus élevé possible, afin de conservé une fraction de filtration basse pour ne pas risquer d’obstruer le circuit
    • Et le plus bas possible, afin de correspondre au calibre des cathéters.

La fraction de filtration cible est de l’ordre de 20 à 25%. Si la fraction devient trop élevée, et qu’on ne peut pas augmenter le débit sanguin, on peut augmenter la pré-dilution et donc concéder une perte de clairance.

La fraction de filtration est donnée par cette formule :

FF=(Pré+Post+PP)Qs+Pré

FF = fraction de filtration, Pré = pré dilution, Post = post dilution, PP = perte patient, Qs = débit sanguin

Attention la fraction de filtration augmente au-delà de 25%, il y a un risque d’obstruer le filtre (puisque le sang devient plus épais) !

Les pressions :

Les pressions sont mesurées à différent endroits sur le circuit.

Pression transmembranaire :

On va surveiller la pression trans membranaire (PTM) : c’est la différence ce pression entre le compartiment sanguin du filtre, et le compartiment contenant l’effluent. Il reflète le passage de ‘eau à travers de la membrane. La PTM devient trop élevée lorsqu’elle excède 300mmHg. Son analyse renseigne sur le colmatage de la membrane.

PTM=Pression filtre + Pression retour2Pression éffluent

Si la PTM augmente, il faut diminuer les contraintes sur la membrane. Plus on a de contraintes (donc plus de filtration), plus on augmente les pressions. Dans une priorité, on essaie de pallier à la montée de la pression qui provoque des arrêts de la machine

  • (Augmenter le débit du sang)
  • Diminuer le débit de la pré pompe sang : ainsi on diminue les contraintes sur la membranes, pour diminuer les pressions
  • Anticiper une restitution avant la coagulation du filtre

Perte de charge du filtre ou ΔP du filtre :

On surveille la pression du sang avant et après le filtre : la différence de pression montre comment le sang s’écoule dans le filtre. Si le ΔP augmente, c’est que le filtre se bouche !

ΔP=pression du filtre  pression retour

Cette valeur est calculée par la Prismaflex.

La machine relève elle-même ces différentes pressions :

Alarmes :

Si on change une poche sans ouvrir le peson, une alarme va nous le signaler et le traitement sera perturbé.

Attention, si on atteint le seul ou la perte de gain, l’alarme sera fatale et le traitement complètement interrompue. De même que si on tourne la pompe du sang manuellement lorsqu’elle n’est pas arrêtée, la machine se bloque complètement.

Mise en route d’une dialyse :

La mise en route implique de bien s’organiser :

  1. Il faut préparer la dialyse
  2. Assurer la continuité des soins
    1. Assurer également l’efficacité de la dialyse
    2. Anticiper les complications
  3. Débuter le traitement de la dialyse

La préparation :

  1. Poser le cathéter
  2. Obtention de la prescription médicale
  3. Préparation de la machine
  4. Organiser l’environnement
  5. Effectuer des bilans
  6. Avertir l’enfant et sa famille

Le cathéter :

Il faut avant tout s’assurer que le cathéter d’hémodialyse est posé. Il s’agit d’un cathéter central double lumière. Il est posé en veineux (d’où l’appellation veino-veineuse) et possède deux voies, différenciées par des couleurs.

L’ors d’une situation aigue, le cathéter peut être posé dans l’unité et est court. En situation chronique, le cathéter est long et permanant.

Comme une voie centrale, le cathéter se pose sur trois sites possibles :

  • Veineux jugulaire
  • Veineux sous clavière
  • Veineux fémorale

Lors de la pose du cathéter dans l’unité, on s’assure de :

  • L’asepsie
  • L’antalgie
  • La perméabilité des voies
  • La fixation du cathéter

Le cathéter est veino-veineux : donc même si on a une voie rouge, et une voie bleu, le sang ne sera que du sang veineux. On prélève sur la voie rouge, et on redonne sur la voie bleue. Si la voie rouge ne reflux plus, on peut intervertir les voies, car ça part sur le même cathéter.

Lorsque le traitement de dialyse est terminé, on verrouille les deux voies du cathéter. Chaque voie a son volume de marqué. On administre le volume de chaque voie + 0.1ml de Taurolock[2].

Produits utilisés :

  • Verrou d’un enfant de plus de 10kg : Taurolock TM HEP 5001
  • Verrou d’un enfant de moins de 10kg : Taurolock HEP 100
  • Si le cathéter est bouché, on utilise de l’Actilyse
  • Pas d’héparine !

Dès que le cathéter est posé, on réalise un verrou afin d’assurer sa perméabilité, avant de le fixer (bien rincer au NaCl0.9% avant !

Dès que la dialyse est terminée et que le sang est restitué, on verrouille les deux voies !

Le cathéter d’hémodialyse est exclusivement réservé pour la dialyse. Sauf si aucune autre voie d’urgence est disponible. Il doit être manipulé par un personnel formé. Il est correctement documenté dans le dossier patient et doit être verrouillé après chaque utilisation (ne pas oublier de prélever le verrou).

Environnement :

La machine doit être placée dans un endroit facile d’accès. Elle doit malgré tout permettre la circulation autour du patient.

On doit avoir une visibilité totale sur le patient : car si les tubulures se débranchent, il y a risque d’embolie, et d’aspirer tout le sang du patient rapidement ! La machine mettra du temps à sonner. Attention aux contentions.

Le matelas doit protéger le patient (alitement prolongé lors des traitements). Il est possible de mobiliser l’enfant lors du traitement, mais il faut faire attention aux tubulures et éviter les tractions.

Effectuer les bilans :

Le bilan sanguin comprend :

  • Une crase, un anti-XA, (ACT)
  • Une formule sanguine complète
  • Un ionogramme sanguin
  • Une gazométrie
  • Hémoculture juste après la pose du cathéter
  • Bilan entrée-sortie
  • Poids

Montage de la machine :

  • Il faut s’aider de la prescription
  • Le choix du filtre est prescrit
  • Les solutions utilisées sont prescrites
  • Choix de l’anticoagulation : héparine ou citrate
  • Réglage des débits
  • Réglage des limites de sécurité de la machine
  • Pressions

Solution possibles :

Il existe deux solutions possibles :

  1. Hémosol
  2. Prismasol

Il n’est pas nécessaire d’ajouter de l’héparine dans les solutions pour le traitement.

Si on ajoute des électrolytes, ça doit correctement être étiqueté sur la poche, et il faut bien mélanger les compartiments. Et attention, l’ajouts d’ions dans les poches en cours de dialyse nécessite un changement de poche et un mélange de la poche.

On n’écrit pas au feutre sur les poches, on utilise des étiquettes.

Lorsqu’on ouvre une poche de dialysat, elle est valable 24h. Après, il faut la changer.

Purge de la machine :

Pour purger la machine, on utilise des poches de NaCl0.9%. On y ajoute 5000UI ou 2500UI d’héparine par litre selon le poids de l’enfant et ses troubles de la crase. Il faut voir le protocole.

L’idéal est d’utiliser un flex de 3L de NaCl0.9%. Il ne faut pas hésiter à réaliser plusieurs amorçages si nécessaires.

Une fois que le circuit a été purgé, il est valable 4h. On peut attendre au maximum 6h avant de mettre en route le traitement ! Il ne faut donc pas la préparer trop tôt avant de la démarrer.

Une fois que le circuit a été amorcé, on peut remplir le circuit avec du sang et/ou de l’albumine avant de démarrer le traitement. C’est la prescription médicale qui nous indique comment diluer le circuit avant de débuter le traitement.

Lorsqu’on prépare la machine dans le couloir, il ne faut pas l’éteindre, sinon elle perd ses réglages. En revanche, la machine ne peux pas partir en transport en fonctionnement, car les pesons n’arrivent plus à peser les poches en mouvement. Donc s’il y a une dialyse au bloc, il faut préparer la Prismaflex… au bloc !

Anticoagulation à l’héparine :

Durant le traitement, une seringue intégrée au système de la PrismaFlex délivre toute seule le traitement d’héparine. On administre en général 10UI/kg/h d’héparine à un enfant sous PrismaFlex.

Il faut utiliser une seringue BD Plastipack de 50ml, en y mettant 125UI*poids (kg) ad 50ml de NaCl0.9%. A 4ml/h, l’enfant reçoit donc 10UI/kg/h. On peut diminuer le débit à 2ml/h (5UI/kg/h) si nécessaire.

Le volume de la seringue d’héparine administré au patient et automatiquement retiré par la machine.

Brancher la Prismaflex :

Lors du branchement de la Prismaflex au patient, il faut :

  • Avoir une seringue d’adrénaline de prête et du volume de prêt, au cas où le patient ne la tolère pas.
  • Assurer une asepsie rigoureuse
  • Vérifier la perméabilité des deux voies
  • Les cathéters et les tuyaux doivent être dans l’axe du patient.
  • Contrôler l’ACT de départ et de référence
  • Régler les paramètres de la dialyse

On commence toujours avec un débit de sang réduit. On démarre également avec un prélèvement à 0, afin d’éviter l’hypotension sur le démarrage. Le débit de dialyse, et de dilution pré et post sont également mis à 0.

On augmente progressivement le débit du sang jusqu’à la valeur souhaitée. Une fois que le circuit est entièrement rempli de sang, on peut régler nos débit de dialyse, et de dilution. Ceci permet d’éviter d’exercer des tensions sur la membrane au démarrage de la machine.

Détecter les complications :

Coagulation du système :

Il faut :

  • Vérifier la concentration de la seringue, et s’assure que le débit délivré donne 10UI/kg/h
  • Anti-Xa et crase
  • Vérifier le site de prélèvement (hémorragie ?)

Hypotension :

Le filtre doit être adapté au poids et à la taille de l’enfant, afin d’éviter d’avoir un volume extracorporel trop élevé.

On commence toujours le traitement avec un débit de sang réduit, et le débit maximum doit être adapté au poids et à la taille de l’enfant.

On ne prélève pas le patient au démarrage de l’hémodiafiltration.

On contrôle régulièrement le prélèvement UF, ainsi que le bilan entrée sortie en cours de traitement.

On anticipe l’administration de NaCl0.9%, ainsi que les drogues de réanimations.

Astuce : si le patient fait une chute de tension en cours de traitement, on peut diminuer temporairement le prélèvement, voir l’arrêter, ainsi, c’est comme si on remplit le patient.

Embolie :

Une fois que le circuit est purgé, on contrôle toutes les lignes. Les connections sont toutes Luer-lock : elles doivent être bien vissée.

Il est interdit d’ajouter du matériel supplémentaire sur le circuit !

Lors du démarrage de la dialyse, l’enfant est mis à plat à cause du risque d’embolie pulmonaire. S’il y a une bulle d’air, on met immédiatement l’enfant en Trendelenburg (tête en bas), on couche le patient sur le côté gauche, et on fait le bip de réa.

Anémie :

Formule de contrôle régulièrement. On surveille les points de ponctions, drains et cicatrices (risque d’hémorragie).

Hypothermie :

Il faut utiliser la gaine chauffante de la Prismaflex pour le retour du sang, et régler la température de la gaine à un bon niveau. Elle est normalement réglée à 37°, on peut la monter à 40° si l’enfant à froid. La gaine doit être montée d’un bout à l’autre. On contrôle régulièrement la température du patient (ou en invasif).

Infection – choc septique :

Asepsie rigoureuse ! On surveille la température, les points de ponction.

Procédures à connaitre :

  • Restitution du sang :
    • Matériel de restitution à portée de main
    • Signes de coagulation du filtre (un filtre qui se bouche implique qu’il va bientôt falloir restituer le sang)
  • Entretiens des cathéters :
    • Technique de verrou selon le classeur
  • Pansement du cathéter :
    • Technique selon le classeur
  1. Ensemble des liquides permettant l’épuration par unité de temps
  2. Le Taurolock contient de la Taurolidin (antimicrobien), du citrate de calcium et de l’héparine (la concentration varie entre les deux ampoules)

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