Hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (HPPN)

Histoire :

L’hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né, abrégée en HPPN est décrite en 1969 par Gersony, et nommée : circulation fœtal persistante.

Définition :

L’hypertension pulmonaire de l’enfant est différente de l’hypertension pulmonaire du nouveau-né. Ce n’est pas celle qui concerne les enfants atteints d’une pathologie cardiaque.

C’est plutôt une maladie de nouveau-né à terme, ou d’un enfant prématuré ayant une maladie pulmonaire très sévère.

Concrètement, les résistances pulmonaires, qui sont élevées lors de la circulation fœtale, ne diminuent pas. Il subsiste une hypertension dans l’artère pulmonaire, même après la naissance : l’enfant ne passe pas à une circulation normale. Du coup, si le canal est ouvert, il y a un shunt droite->gauche. Le shunt peut également aller dans ce sens via le foramen ovale perméable.

Donc on a :

  • Résistances pulmonaires > résistances systémiques
  • Shunt droit->gauche dans le canal artériel, et aussi le FOP
  • Une cyanose avec hypoxie

Physiopathologie :

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circulation foetale2

Les artères pulmonaires sont vasoconstrictées durant la vie fœtale parce que :

  • Peu de NO est sécrété durant le vie fœtale
  • L’endothéline, qui est un vasoconstricteur naturel très important, est sécrétée durant la vie fœtale
  • Les prostaglandines[1] sont basses
  • La PaO2 est très basse, à 28mmHg

A la naissance :

  • La pression artérielle pulmonaire passe en dessous de 50% de la valeur de la pression artérielle systémique
  • Il y a une distension mécanique du poumon
  • La PaCO2 baisse
  • La PaO2 augmente : elle passe de 18-28mmHg à 40-60mmHg
  • Il y a une stimulation de sécrétion de NO (NOS) et de la COX-1
  • La sécrétion d’endothéline diminue
  • Il y a une inversion du shunt au niveau du canal artériel
  • Les pressions dans le FOP s’inversent ce qui amène à sa fermeture
  • Le canal artériel fini par se fermer

En cas de HPPN :

  • Les pressions pulmonaires sont supra systémiques
  • Le shunt reste droite->gauche par le canal et le FOP
  • On observe une cyanose, principalement post ductale chez l’enfant
  • L’hypoxie augmente les résistances vasculaires pulmonaires : la situation empire

Classification pathologique :

Les résistances vasculaires ont trois raisons de ne pas se lever :

  • Vasoconstriction pulmonaire anormale, maladie du parenchyme pulmonaire :
    • On a une vasoconstriction énorme, avec un parenchyme anormal.
    • Causes : hypoxie sévère lors d’une MMH, aspiration méconiale, pneumonie, épanchement. Physiopathologie : suppression du NO, prostacyclines[2] et bradikinines, augmentation du troboxan et leucotriènes)
  • Remodelage de la vascularisation pulmonaire, parenchyme pulmonaire normal
    • Le parenchyme est normal, mais les vaisseaux sont anormaux.
    • Causes : les causes sont idiopathiques dans 10-20% des cas. Ça peut être provoqué par une fermeture in utéro du canal artériel par prise d’AINS par la mère durant le 3ème trimestre, ce qui provoque une modification de la muscularisation des artères pulmonaires. Prise d’IRS[3] tardivement pendant la grossesse (augmente de 6 fois le risque d’HPPN)
  • Vascularisation pulmonaire hypoplasique
    • Causes : elle peut être isolée, ou associée à une hernie diaphragmatique, un oligoamnios, une agénésie rénale, un hydrops (par compression), un syndrome de Potter avec hypoplasie pulmonaire, une diminution des mouvements respiratoires fœtales (maladie neuromusculaire)

Globalement, l’HPPN est provoquée en raison de :

  • Causes idiopathiques : 17% des cas
  • Causes secondaires : 83% des cas
    • MMH = 13%
    • Aspiration méconiale = 41%
    • Sepsis = 14%
    • Cardiopathie congénitale
    • Polycitémie (hyperviscosité -> facteur mécanique)
    • Hypoglycémie
    • Prises d’AINS pendant la grossesse

Epidémiologie :

L’HPPN touche surtout les enfants à terme, ou ayant plus de 34 semaine d’aménorrhée. Elle concerne 1 enfant sur 1500 naissance (0,1% à 0.2% des naissances vivantes), et représente 1% des hospitalisation aux USI-néonat. La mortalité, de 5 à 10%, dépend de la cause. Il y a un risque de séquelle neurodévelopementale dans 15-25% des cas ayant présenté une HTAP modérée à sévère.

Facteur de risque :

  • Prénatal :
    • Sexe masculin
    • Tabagisme
    • Fièvre maternelle
    • Race noire ou asiatique
    • Asthme maternelle
    • Obésité
    • Diabète gestationnel
    • HTA artériel maternel / pré-éclampsie
  • Périnatale :
    • Naissance entre 34-37 SA ou à plus de 41 SA
    • Liquide méconial
    • Sepsis néonatal
    • Pneumonie néonatale
    • Macrosomie
    • Césarienne

Diagnostique :

Le diagnostic repose sur 3 grands groupes :

  1. L’anamnèse
  2. L’examen physique
  3. Les examens complémentaires

Concernant l’anamnèse, on s’intéresse particulièrement à :

  • Comment s’est déroulé la grossesse
    • Oligoamnios, etc.
  • Comment s’est déroulé l’accouchement
    • Causes de l’accouchement, voie basse VS césarienne, fièvre, liquide méconial etc.

A l’examen clinique, on aura un enfant qui se présente avec une cyanose. On doit pouvoir expliquer les raisons de cette cyanose. C’est un enfant très sensible, dès qu’on le touche, il désature, et fait des crises d’hypertension pulmonaire.

Des examens complémentaires montrent :

  • Un différentiel de saturation pré et post ductale supérieur à 10%.
  • Une différence d’oxygénation pré et post ductale de plus de 15-20mmHg de PaO2
  • L’échographie permet de bien déterminer l’étendue du shunt droite->gauche. Si la pression est trop élevée, on voie une fuite au niveau de la tricuspide. C’est ainsi qu’on estime la pression pulmonaire. L’échographie permet également d’observer les répercussions hémodynamiques (dilatation et hypertrophie du ventricule droit, fonction des ventricules, directions des shunts…). L’échographie permet également d’observer la réponse aux traitements.
  • La radio du thorax peut être normal ou dévoile une maladie pulmonaire.
  • Le cathétérisme est le meilleur outil de diagnostic pour l’hypertension artérielle pulmonaire. Mais il est très dangereux à réaliser chez des patients critiques.
  • La biopsie permet un diagnostic étiologique, mais c’est une procédure très dangereuse.

Le diagnostic différentiel comprend :

  • La maladie pulmonaire
  • La cardiopathie congénitale
  • Le sepsis
  • L’hypertension pulmonaire persistante néonatale

Toute ces maladies sont susceptibles d’entrainer des signes cliniques semblables.

Traitement :

Le traitement un principalement un traitement de support. Il vise trois objectifs :

  1. Diminuer les résistances vasculaires pulmonaires
  2. Assurer une oxygénation tissulaire adéquate
  3. Traiter la cause

Tout commence par des équipements de surveillances :

  • Cathéter artériel ombilical ou voie artérielle
  • Cathéter veineux ombilical
  • Saturation pré et post ductale

Ces cathéters permettent de connaitre l’index d’oxygénation, et de mesurées les pressions invasives (veineuses et artérielles).

L’index d’oxygénation est donné par la formule :

IO=FiO2×MpawPaO2

Mpaw est la pression moyenne dans les voies aériennes, en mmHg. La PaO2 s’exprime aussi en mmHg.

Vu l’équation, on remarque qu’on préfère un index d’oxygénation bas. Si un index d’oxygénation dépasse 40, il indique que le nouveau-né doit être mis sous ECMO. Sa valeur permet aussi de déterminer s’il faut mettre du NO.

On doit absolument normaliser tous les facteurs aggravant l’hypertension pulmonaire :

  • Hypoglycémie
  • Hypocalcémie
  • Hypovolémie
  • Hypothermie (on veut l’enfant normotherme)
  • Anémie
  • Polyglobulie (hyperviscosité)
  • Pneumothorax

Certains facteurs aggravants doivent être diminués :

  • Source de stresse :
    • Manipulation minimale
    • Sédation/analgésie à base de morphine ou fentanyl, afin de bloquer la réponse au stresse (qui va libérer des catécholamines et augmenter les résistances vasculaires pulmonaires)
  • Ventilation : elle vise une optimisation de l’oxygénation et une normocapnie
    • Recrutement alvéolaire
    • Ou ventilation mécanique en conventionnel :
      • Utilisation de pressions basses, temps inspiratoire court, fréquences respiratoires hautes
    • Ou ventilation mécanique par HFO si :
      • L’index d’oxygénation est supérieur à 15, lors de deux mesures de gaz artériels à 6 heures d’intervalles
      • Hémodynamique stable
      • Si PaO2<50mmHg et PaCO2>55mmHg en VMC avec une FR>60 et une FiO2>80%
      • Pneumothorax
    • Utilisation au besoin de surfactant
    • On ne fait pas d’hyperventilation car ça provoque des baro et volotraumatismes !
    • Si le bébé est à terme, on vise des saturations plus hautes (92% minimum)
    • On prend quand même garde à la suroxygénation avec l’augmentation des radicaux libre que ça engendre (l’augmentation des radicaux libres entraine une diminution de synthèse de NO, et donc un vasoconstriction pulmonaire). Si la saturation est correcte, on n’augmente pas l’oxygène

Le NO :

On ne met généralement pas de NO parce que l’enfant est hypoxique (car on risque d’inonder le poumon avec son effet vasodilatateur pulmonaire sélectif alors qu’il est déjà inflammatoire et en mauvais état), mais parce que le muscle cardiaque gauche est dilaté, et que le débit systémique est mauvais.

On l’administre entre 5 et 20ppm. Si le bébé répond bien au NO, après 4 heures, il faut commencer à le diminuer. On ne sèvre jamais brusquement le NO à cause de l’effet rebond, on le diminue progressivement.

Si le NO permet de diminuer le recours à l’ECMO, il ne diminue pas la mortalité.

Attention à sa toxicité (la méthémoglobine doit être inférieure à 2-2.5% et le NO2 inférieur à 0.5).

A noter que 40% des enfants ne répondent pas au NO !

Le sildénafil :

Le sildénafil inhibe l’effet du PDE5. Or le PDE5 inhibe l’effet du GMPc, qui est un messager entraînant le relâchement de la musculature lisses de vaisseaux sanguins du pénis, clitoris et dans notre cas, des poumons.

Le sildénafil bloque donc le mécanisme empêchant une vasodilatation, en d’autres termes, il favorise la vasodilatation.

Le sildénafil permet de diminuer l’index d’oxygénation (il l’améliore donc). Les études démontrent une baisse de la mortalité.

La prostacycline IV (Flolan) :

Le Flolan est un analogue de la prostacycline, l’époprosténol. Il est à risque de provoquer des hypotensions, et il n’existe pas d’étude randomisée quant à son utilisation.

Inhibiteur des récepteurs à l’endothéline (Bosentan) :

Le Bosentan présente un intérêt dans le traitement de l’hypertension pulmonaire, mais il y une toxicité hépatique et il n’existe pas d’études randomisée à ce jour.

Soutien hémodynamique :

On doit assurer une bonne fonction myocardique. Le ventricule gauche doit être soutenue, car il est moins fort que le ventricule droit directement après la naissance !

Et une baisse des résistances vasculaires systémiques ou une dysfonction du ventricule gauche, augmente le risque d’augmenté le shunt droite -> gauche !

  • Volémie adéquate :
    • On traite toutes les pathologies avec une baisse de volume intravasculaire, ou en cas de chute des résistances vasculaires systémique lors d’un choc septique
    • On vise une hémoglobinémie normale
  • Amines en cas de dysfonction du ventricule gauche :
    • Dobutamine entre 2-20mcg/kg/min pour son effet inotrope
    • Milrinone entre 01 et 1mcg/kg/min
      • Elle inhibe le PDE3 (phosphodiastérase III) et a donc un effet inotrope +, lusitrope, et vasodilatateur systémique et pulmonaire
    • Dopamine entre 2,5 à 10-20mcg/kg/min
    • Adrénaline entre 0.03-1mcg/kg/min
    • Noradrénaline entre 0.03 et 1mcg/kg/min pour son effet vasoconstricteur

ECMO :

L’ECMO est mise en place dès que :

  • On constate un échec de l’amélioration de l’oxygénation malgré un ventilation optimale en administrant du NO (40% des enfants sont résistants au NO !)
  • Si l’index d’oxygénation dépasse 40 (ce chiffre est encore débat) en ventilation conventionnel
  • Si l’index d’oxygénation dépasse 60 en HFO

A noter que les hôpitaux sans ECMO doivent transférer les enfants dans un centre avec ECMO dès que l’index d’oxygénation dépasse 20.

Situation :

Un enfant avec une hypertension pulmonaire néonatal peut se présenter dans ce contexte :

  • Bébé à la maternité
  • Péjoration à 3 jours de vie
  • La radio montre une cardiomégalie
  • Bonne saturation à la base, dans pas d’hypoxémie
  • Mais l’enfant est transféré à cause d’un bas débit cardiaque (irritbailité, oligurie etc.)
  1. Prostaglandines : voir la fiche médicament
  2. La prostacycline, appelée aussi Prostaglandine I2 (PGl2) a un effet anti agrégeant plaquettaire, et est un vasodilatateur efficace. Les analogues de la prostacycline sont utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire, comme l’Iloprost (vasodilatateur inhalé), l’époprosténol, le tréprostinil, le sélexipag.
  3. IRS = inhibiteur de la reconversion de sérotonine

Une réflexion sur « Hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (HPPN) »

  1. Est ce qu’on peut voir à l’échographie cardiaque chez le nouveau-né une HTAP avec un canal artériel fermé?
    Merci

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