Hypoglycémie néonatale

Physiologie in utero :

Dans la vie intra utérine, le glucose est la source d’énergie principale.

A 20 semaine d’aménorrhée (SA), l’enfant est capable de produire lui-même de l’insuline. La glucagonémie est basse, tandis que l’insulinémie est haute. Ainsi l’enfant fait rentrer le glucose dans ses cellules.

A 27SA, le fœtus synthèse du glycogène et des graisses. Ça signifie qu’en dessous de 27SA, l’enfant possède peu de stock.

Dès trois mois de grossesse, l’organisme de l’enfant est capable de procéder à la gluconéogenèse, et à la glycogénolyse.

La gluconéogenèse permet d’obtenir du glucose à partir de pyruvate, lactate, acides aminés, et glucogéniques :

La glycogénolyse permet d’obtenir du glucose à partir de glycogène :

A la naissance :

A la naissance, l’enfant doit :

  • Maintenir et contrôler sa température corporelle
  • Augmenter son activité musculaire, puisque in utero il est en apesanteur, et est donc subitement soumis à la gravité terrestre
  • Respirer de lui-même

Il subit également un stress important. Ses niveaux de catécholamines sont très élevés, il va donc consommer beaucoup de glucose.

En parallèle, on interrompt brusquement l’apport de glucose en clampant le cordon ombilical.

Tout ceci abouti à une diminution des stocks de glucose du nouveau-né, il va :

  • Diminuer sa production d’insuline
  • Augmenter la production de catécholamine
  • Augmenter la production de cortisol
  • Augmenter la production de glucagon

La but étant que le foie de l’enfant produise entre 4 à 6mg/kg/min de glucose. Il met en œuvre des mécanismes de gluconéogenèse et de glycogénolyse.

Pour obtenir de l’énergie, notamment pour se réchauffer, le nouveau-né est capable de lipolyse, qui va produire des corps cétoniques. Ces corps cétoniques sont utilisables par le cerveau.

In utéro Naissance
Insuline
Glucagon
Catécholamine
Phosphorylase[1]
Phosphoénolpyruvate carboxykinase[2]

Lors d’une naissance standard, l’enfant subit une baisse transitoire physiologique de sa glycémie. Mais on est dans une situation d’oligoglycémie, et normalement l’enfant ne doit pas être dans une situation d’hypoglycémie.

Causes de l’hypoglycémie néonatale :

Le souci, c’est que le bébé prématuré a peu de tissus adipeux. Il ne peut donc pas mobiliser des cétoniques pour faire fonctionner son cerveau. Le glycose sera également bas, ce qui est l’énergie principale du cerveau.

Le tableau suivant regroupe les conditions associées à des risques d’hypoglycémie :

Réserves limitées de glycogènes Production diminuée de glucose
  1. Prématurité
  2. Stress périnatal
  3. Maladie de stockage du glycogène
  1. RCIU
  2. Maladies métaboliques
Hyperinsulinisme Autres causes
  1. Mère diabétique
  2. Hyperinsulinisme congénitale
  3. Syndrome de Beckwith-Wiedemann[3]
  4. Erythroblastose fœtale[4]
  1. Hypothermie
  2. Sepsis
  3. Polycitémie
  4. Désordre hypothalamo-hypophysaire
  5. Insuffisance adrénalienne

Les enfants à hautes risques d’hypoglycémie, sont :

  • Les enfants prématurés (ainsi que les latepreterm, ou near-at-term, qui sont entre 34 et 36SA, et sont aussi des enfants immatures à risque d’avoir des hypoglycémie)
  • Les LGA : large for gestation âge, supérieur au P90 (macrosomie)
  • Les enfants de mères diabétiques
  • Les SGA : small for gestation âge, et les RCIU : retard de croissance intra utérin. Il faut différencier les RCIU qui cassent leur courbe de croissance, des RCIU qui grossissent tout le temps amis avec une faible prise de poids. La prise en charge diffère si l’enfant a eu une cassure de la courbe de poids.

Diabète maternel :

L’insuline de la maman ne passe pas la barrière placentaire. Mais son glucose va passer la barrière. Si la mère est en hyperglycémie, l’enfant va recevoir beaucoup de glucose. Il va donc faire de l’hyperinsulinisme. Or l’hyperinsulinisme provoque :

  • Augmentation de la masse grasse
  • Consommation des substrats énergétiques
  • Stress oxydatif -> malformations fœtales (les organes se constituent moins bien)
  • Accumulation de glycogène cardiaque : cardiomégalie hypertrophie septale et/ou une sténose aortique subobstructive. La cardiomégalie en raison d’une accumulation de glycogène cardiaque survient quand le foie et les autres tissus sont remplis.
  • L’hypoxie provoque une polycitémie : la maladie cardiaque provoque une hypoxie chronique, car non seulement le cœur joue difficilement son rôle, mais les cellules ont besoin de plus d’oxygène pour stocker le glucose. Ceci entraine une production accrue de globule rouge, d’où la polyglobulie.

Les enfants de mères diabétiques ont :

  • Une macrosomie (un poids conséquents)
  • Les oreilles poilues
  • Une polyglobulie
  • Des carences martiales
  • Une hypocalcémie et hypomagnésémie
  • Des détresses respiratoires

Ces symptômes sont exacerbés si le diabète est mal contrôlé.

Signes et symptômes de l’hypoglycémie :

Dans 80% des cas, l’hypoglycémie est asymptomatique. Plus l’hypoglycémie est importante, plus les symptômes apparaitront.

Signes d’alertes :

On doit penser à l’hypoglycémie en cas :

  • D’hépatomégalie : indique un défaut de stockage du glycogène
  • De micro pénis : indique un déficit en gonadotropine
  • De défauts de la ligne médiane (fente labio-palatine, microphtalmie) : indique un déficit hypophysaire congénital

Outcome :

Les hypoglycémies ont des conséquences importantes. Si l’enfant présente une hypoglycémie simple, le risque de retard mental et psychomoteur est triplé (*3,5).

Une hypoglycémie symptomatique peut laisser des séquelles neurologiques à vie chez l’enfant (25-60% des cas).

Ces résultats écris dans les livres de néonatologie n’ont pas été mis en évidence par les études. Les études montrent que le devenir de l’enfant ne diffère pas d’un autre s’il fait une hypoglycémie dans les 10 premiers jours de sa vie.

Ce qui est important, c’est d’éviter les hypoglycémies sévères, ou les hypoglycémies répétées.

Diagnostic :

Pour le diagnostic de l’hypoglycémie, le gold standard (idéal) est la prise de sang envoyée au laboratoire : glucose oxydase (hexokinase). Il a une meilleure fiabilité, mais demande plus de sang (300mcl).

Le glucomètre doit être calibré, est imprécis (surestimation de 0,2 à 0,6mmol/L), mais présente l’avantage d’utiliser beaucoup moins de sang (4mcl).

La valeur seuil de l’hypoglycémie est de 2,5mmol/L au POCT (gazomètre). En dessous de cette valeur, il faut contrôler au laboratoire.

Traitement de l’hypoglycémie :

Il faut en premier éviter les facteurs aggravants :

  • Hypothermie
  • Asphyxie
  • Sepsis
  • Hypoxie

On traitre l’hypoglycémie en administrant des apports entéraux et/ou parentéraux.

Apports entéraux :

On traite l’hypoglycémie avec des apports entéraux. On administre du lait adapté à l’enfant plutôt que du DextroMaltine, car le lait contient aussi des lipides et des protéines. On peut mettre le bébé au sein avant le biberon (pour stimuler la montée de lait), mais il faut proposer un complément, pour être sûr qu’il reçoive ses apports. Car au début, la maman n’a pas suffisamment de lait.

  • Alimentation précoce avant les 2h de vie
  • 10-30ml de lait maternel ou lait formule (soit 2.5mg/kg/min de glucose)
  • Renouveler toutes les 3-4heures pendants 48heures

En cas d’hypoglycémie, on contrôle la glycémie 30min à 60min après l’administration des apports entéraux.

Apports parentéraux :

  • On administre du glucose IV
  • Débit à 60-80ml/kg/j (soit 4,5 à 5mg/kg/min)
  • Si hypoglycémie :
    • Bolus de 2ml de glucose 10%
    • Augmenter la perfusion de 1mg/kg/min (soit 0,6ml/kg/h de G10%) afin de compenser la baisse
  • La perfusion est maintenue au moins 24h
  • Le sevrage est :
    • Lent, si on a un enfant qui présente un manque de stock (baisse de la perfusion sur 48h)
    • Rapide, si c’est provoqué par un hyperinsulinisme

Conclusion :

Il faut

  • Reconnaitre les enfants à risques
  • Prévenir l’hypoglycémie
  • Eviter les hypoglycémies :
    • Profondes (<1,5mmol/L)
    • Prolongées (>4heures)
    • Symptomatiques
  1. Glycogène phosphorylase : c’est une phosphorylase de la glycogénolyse responsable de la dégradation du glycogène en glocuse-1-phosphate, première étape de la transformation du glycogène en glucose. / Les phosphorylase sont des enzymes qui catalysent la phosphorolyse : c’est la lyse d’une molécule organique par l’ajout d’un phosphate inorganique.
  2. Phosphoénolpyruvate carboxykinase : c’est une enzyme importante sur la voie métabolique de néoglucogénèse, elle est donc essentielle dans l’homéostasie du glucose.
  3. Syndrome de Beckwith-Wiedemann : maladie génétique se caractérisant par une croissance excessive du fœtus : macroglossie (grosse langue), hypertrophie des organes, omphalocèle ou hernie, et prédisposer à développer des tumeurs embryonnaires, des anomalies des oreilles, et des hypoglycémies
  4. Erythroblastose fœtale : lorsque la mère s’immunise contre l’enfant au niveau du rhésus et l’attaque 8alloimmunisation), on a un tableau d’érythroblastose fœtale.

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