Ictère néonatal

Epidémiologie :

En Suisse, 5% des nouveau-né de plus de 2500g développent une hyperbillirubinémie nécessitant un traitement. Il y a 85’000 naissances en Suisse, 50’000 développent un ictère néonatal, 25’000 nécessitant une mesure de la bilirubine, et 5’000 sont placés sous photothérapie.

Physiopathologie :

La bilirubine :

La bilirubine peut circuler librement, elle peut se lier, elle peut être transformée. C’est pourquoi il existe plusieurs « types » de bilirubine :

Bilirubine totale = bilirubine directe + Bilirubine indirecte

Bilirubine indirecte : il s’agit de la bilirubine libre, non conjuguée. Elle est liposoluble, et franchit les membranes lipidiques, et donc les membranes des neurones et des cellules.

Bilirubine directe : il s’agit de la conjuguée. Elle a déjà été traitée par le foie (glucuroconjugée). Elle concerne plutôt les hépatologues.

La Bilirubine qui nous intéresse en néonatologie, est la bilirubine indirecte. Mais elle est très dure à mesurer. Comme les deux autres mesures sont facile, on la calcule grâce à :

Bilirubine non conjuguée = bilirubine totale – bilirubine non conjuguée

En néonatologie, il n’y a quasiment pas de bilirubine conjuguée. Donc la valeur totale concerne presque la bilirubine non conjuguée. C’est cette valeur qu’on mesure habituellement.

La bilirubine non conjuguée, peut se lier à l’albumine. Ainsi, elle se détoxifie rapidement. Ce qui donne :

Donc :

Bilirubine indirecte = bilirubine libre + bilirubine liée

Les problèmes de bilirubine conjuguée concernent surtout des patients avec pathologie hépatique/métabolique.

En néonatologie, nos problèmes se situent plutôt au niveau de la bilirubine libre, ou liée.

L’origine de la bilirubine :

Les globules rouges, ne pouvant ni synthétiser de protéine, ni croitre, ni se diviser, impliquent qu’ils vieillissent. Plus ils vieillissent, plus leur membrane devient rigide, fragile. Au bout de 90-120jours, ils sont pris au piège dans de petits vaisseaux (en particulier la rate), ils sont phagocytés, et digérés par les macrophagocytes. Une partie des érythrocytes, sont engloutis et détruits, avant qu’ils se fragmentent, par des macrophagocytes. En général, on dit que les globules rouges sont éliminés dans le SRE : systhème Réticulo Endocrinien (rate, foie, moelle osseuse)

L’hème de l’hémoglobine se sépare de la globine. Le noyau de fer est récupéré. Du CO va aussi être libéré. Comme il est libéré dans le sang, le CO se lie à l’hémoglobine, et on obtient donc de l’HbCO (mesurable sur la gazométrie). Un HbCO élevé traduit donc d’une hémolyse importante (en néonatologie).

Le groupement hème est dégradé en tétrapyrrole ouvert, sous forme de bilirubine, un pigment jaune libéré dans la circulation sanguine. Il est extrêmement toxique, mais heureusement, il peut se lier à l’albumine afin d’être transporté, ce qui le détoxifie. Attention, certains médicaments, comme le bactrim, la gentamicine, la rocéphine, se lient à l’albumine, ce qui empêche la bilirubine de si fixer (ils sont en compétition).

La bilirubine est absorbée par les cellules du foie, qui la transforment en bilirubine conjuguée. La bilirubine conjuguée n’est pas dangereuse pour l’organisme, elle est hydrosoluble, et le foie la sécrète dans l’intestin (bile), où elle est transformée en urobilinogène. La majeure partie est dégradé et est excrété dans les matières fécales (c’est d’ailleurs ce qui donne leur couleur aux selles).

1 gramme d’hémoglobine dégradé créé 34mg de bilirubine.

In utero :

In utéro, la bilirubine est produite dès 14 semaines. Elle est traitée par le placenta. Une partie de la bilirubine est excrétée dans le liquide amniotique, par voie urinaire.

Physiologie néonatale :

Les nouveau-nés naissent avec un excès de sang, qui va être détruit. Chaque jour, 1% des globules rouges sont hémolysés. On obtient une production de 8-10mg/kg de bilirubine.

La bilirubine non-conjuguée se lie à l’albumine. L’affinité de la bilirubine pour l’albumine varie selon le degré d’oxygénation, la prématurité, l’hypothermie, l’acidose ! La bilirubine a moins d’affinité avec l’albumine chez un enfant en acidose, hypoxique, et prématuré. Comme dit précédemment, la bilirubine entre en compétition avec certains médicaments pour se lier à l’albumine.

La bilirubine non-conjuguée étant liposoluble, elle va aussi se lier aux tissus adipeux, qui sont les tissus sous cutanés. C’est d’ailleurs l’accumulation de la bilirubine dans les tissus adipeux, qui permet de la voir : c’est la jaunisse.

Moins on a d’albumine disponible (en cas de carence, ou en cas de médicaments entrant en compétition avec la bilirubine), on favorise le transfert de la bilirubine vers les tissus adipeux.

L’ictère néonatal :

Sauf que le cerveau, est aussi constitué de graisses !

  1. La bilirubine va s’attacher aux terminaisons nerveuses.
  2. Elle va remonter les axones
  3. Puis migrer vers le noyau du neurone
  4. La bilirubine inhibe alors le processus enzymatiques cellulaires
  5. C’est la mort de la cellule.

A partir de la 2ème étape, les dommages sont irréversibles. On a alors un ictère nucléaire (« Kernicterus »).

Si quelques neurones meurent, ce n’est pas grave, on en a des milliards. Mais si l’atteinte est majeure, l’ictère nucléaire provoque des atteintes gravissimes du SNC. L’ictère nucléaire tire son nom du fait qu’on voit les zones par lesquelles sont passée la bilirubine, qui a coloré les axones, ceci à l’œil nu, sans colorant.

L’ictère nucléaire est surtout déterminé par la dose d’exposition à la bilirubine, moins par son temps d’exposition. Plus le taux de bilirubine libre non liée est élevé, plus le risque d’ictère nucléaire l’est aussi.

Clinique d’un ictère néonatal :

  • Jaunisse ou pâleur à la naissance
  • Maladie hémolytique familiale
  • Début d’ictère après 4-5j de vie
  • Vomissements
  • Apathie, léthargie
  • Mauvaise prise alimentaire
  • Fièvre
  • Cri strident et aigu
  • Urine foncée ou selles claires

La bilirubine doit passer la barrière hémato encéphalique pour atteindre le SNC. Ce passage est favorisé par :

  • L’acidose
  • L’hypo protéinémie (albumines)
  • Prématurité
  • Asphyxie
  • Hypothermie
  • Infections
  • Médicaments

Causes de l’hyperbillirubinémie :

L’hyperbillirubinémie est une accumulation de bilirubine dans le sang. Elle peut être due à un excès de production, une diminution de l’élimination, ou les deux en même temps !

↑ Production ↓ Elimination
Hémolyse

Hématomes

Suffisions (= saignements dans les tissus ≠ différent d’une poche d’hématome)

Polyglobulie

Immaturité hépatique

Inhibition enzymatique

Déficience enzymatique (maladie de Gilbert, déficit en G6PD)

Production augmentée Distribution anormale Métabolisme immature Excrétion anormale
Naissance :

  • Bilirubine non conjuguée extravasculaire élevée

Bilirubinogénèse :

  • Hémolyse
  • Polyglobulie
Absence de graisse

  • RCIU
  • Prématurité

Hypoalbuminémie

↓ affinité de la bilirubine à l’albumine :

  • Maladie
  • Hypoxie
↓ captation hépatique

↓ liaison hépatocellulaire bilirubine non-conjuguée

Conjugaison physiologique de la bilirubine dans le foie du nouveau-né = 5% de la capacité adulte

Maladie

Allaitement

Hormones, médicaments

Malformation hépatobiliaire

Précision :

  • Distribution anormale :

La bilirubine non conjuguée est liposoluble, donc va se stocker dans les graisses. Lorsqu’on fait une exosanguino transfusion, on change le sang, et on diminue drastiquement la bilirubine stockée dans le plasma. Il y a un effet rebond : les tissus adipeux vont alors relâcher la bilirubine dans le sang, ce qui va provoquer une augmentation de la bilirubinémie.

Causes d’une bilirubine non conjuguée élevée :

Maladie hémolytique :

  • Iso immunisation Rh
  • Incompatibilité ABO
  • Déficit enzymatique des globules rouges
  • Maladies congénitales :
    • Sphérocytose
    • Thalassémie (rare)
    • Anémie hémolytique congénitale
  • Physiologique
  • Ictère au lait maternel
  • Résorption du sang extravé
    • Céphalhématome
    • Hématome subdural
    • Ingestion sang maternel
  • Polyglobulie
  • Hypothyroidie
  • Syndrome de Criggler-Najjar

Iso immunisation Rhésus :

Les bébés ayant une allo immunisation[1] rhésus sont beaucoup plus à risque d’ictère. L’hémolyse débute déjà dans la vie intra-utérine. Ils ont plus de risques d’être anémiques, et d’avoir un ictère nucléaire. Raison pour laquelle on tolère des limites de photothérapie plus basses (c’est d’ailleurs le cas pour toutes les maladies avec allo immunisation).

L’incompatibilité rhésus est une maladie fœtale.

Prophylaxie rhésus :

Dans une situation où on a un enfant avec un rhésus positif (porteur de l’antigène D), et une maman avec un rhésus négatif (non porteuse de l’antigène D). Il y a toujours un risque que l’antigène D de l’enfant, passe la barrière placentaire. Si c’est un premier passage (première grossesse par exemple), la maman va s’immuniser contre cet antigène. Si c’est un second passage, ceci va relancer le processus d’immunisation contre l’antigène D chez la mère.

Pour éviter cette situation, chez les mamans qui sont non porteuses de l’antigène D (donc rhésus -), on injecte du Rophilac. Le Rophilac sont en fait des anti corps anti-D, qui vont capter immédiatement les globules rouges du bébé qui passent chez la mère, et vont éviter qu’elle ne le détecte et s’immunise contre l’antigène D.

Traitement in-utero :

In utero, si l’enfant est attaqué par les anticorps de la maman, il va avoir une anémie fœtale. Cette anémie conduit à une insuffisance cardiaque, qui elle-même conduit à un hydrops (œdème généralisé chez le fœtus). On veut donc éviter cette situation, et on procède à des transfusions in-utéro afin d’éviter cette anémie. Parfois, les transfusions in-utéro doivent être répétée 2 ou 3 fois. Raison pour laquelle à la naissance, les enfants n’ont pas forcément leur groupe sanguin.

Dès que le bébé produit lui-même ses globules rouges, ils se font immédiatement attaqué par les anticorps de la maman. Les enfants ne tiennent donc qu’avec les globules rouges qu’on leur a transfusé. Ce qu’il fait qu’ils vont devenir à terme très anémiques. Peut-être que l’enfant arrive au bout de quelques semaines à éliminer efficacement la bilirubine, mais sa production quotidienne de globule rouge n’arrivera jamais à remplacer tous les globules rouges transfusés qui meurent. Pour éviter ça, on donne du Privigen (immunoglobulines) à l’enfant, et on espère ainsi que ç ainterromp la réaction immunitaire sur les propres globules rouges de l’enfant.

Attention aux anémie tardives chez ces enfants !

Lésions hépato-cellulaire :

Dans des cas d’iso immunisation sévère (en général iso immunisation RH), il y a une hémolyse importante la bilirubine, qui peut être recapter par les cellules hépatiques, et ça peut affecter un peu le foie.

Incompatibilité ABO :

L’incompatibilité ABO est plutôt une maladie du nouveau-né que fœtale (contrairement à l’incompatibilité rhésus). Elle peut quand même survenir in-utéro, mais c’est rare. Elle survient chez les nouveau-nés de groupe A ou B avec une maman O.

L’incompatibilité ABO est rarement sévère. Le diagnostic repose sur :

  • L’ictère néonatal
  • Les groupes sanguins et la présence d’un Coombs direct positif.
  • Présence d’anticorps anti-A/anti-B maternels chez l’enfant

Déficience en G6PD :

Le favisme, ou déficit en Glucose-6-phosphate-déshydrogénase (abrégé en G6PD) est un déficit enzymatique. Le déficit bloque la voie des pentoses phosphates (une des quatre voies métaboliques principales du métabolisme énergétique), et entraine une sous production de NAPDH.

Or le NAPDH est une molécule utilisée dans les mécanismes de protection contre le stress oxydant. De plus, les hématies utilisent la voie des pentoses phosphates pour créer du NADPH, l’autre voie classique utilisant les mitochondries, n’existent pas dans les globules rouges. Ceci a pour effet de fragiliser la membrane cellulaire de l’hématie, ce qui facilite sa destruction provoquant une anémie et un ictère.

Normalement, le patient est bien portant, même s’il est atteint d’un déficit en G6PD. Mais la crise hémolytique peut être provoquée par certains médicaments, les fèves, et la naphtalène, ces éléments favorisant la survenue de l’hémolyse.

Le déficit en G6PD touche plutôt les populations venant d’Afrique, d’Inde, du bassin méditerranéen, du moyen orient, du sud-est de l’Asie. Elle est fortement liée à la présence du paludisme dans la région, car elle protégerait de cette maladie (en favorisant la phagocytose des hématies parasitées).

Ictère au lait maternel :

L’ictère au lait maternel n’est pas rare, mais n’est pas grave. L’ennui, c’est qu’on doit faire le diagnostic différentiel, et donc exclure toutes les autres causes.

On pense que la cause de l’ictère au lait maternel, provient d’une hormone sécrétée dans le lait maternel, qui inhibe la glucoronyl-transférase.

La glucuronyl-transférase, est une enzyme hépatique, qui intervient principalement dans la transformation de bilirubine non conjuguée (libre) en bilirubine conjuguée.

Un déficit en glucuronyl-transférase, conduit à la maladie de Gilbert[2], et un déficit total conduit à la maladie de Crigler-Najjar[3]. Mais pour ces maladies, ça ne concerne que les causes génétiques.

L’ictère au lait maternel touche 1 nouveau-né sur 200 allaités. Cliniquement, on observe un ictère tardif, prolongé. Concrètement, l’arrêt du lait maternel n’est pas indiqué. On suppose que le lait maternel contient une protéine inhibant le métabolisme du lait maternel. Si on chauffe le lait à 60°, l’ictère disparait. Mais ce n’est pas nécessaire.

Mesure de la bilirubine :

La mesure de la bilirubine peut se faire selon 3 méthodes :

  • A l’œil
  • Prélèvement sanguin (gold standard)
  • Transcutané

Ictère :

La bilirubine se lie au collagène[4] des téguments. La progression est céphalopodale : la première zone du corps à être jaune est la tête. Plus la bilirubine est élevée, plus la jaunisse descend vers les pieds. Lorsque la jaunisse progresse au niveau des genoux, il faut contrôler la bilirubine au niveau sanguin.

Dosage sanguin :

Le gazomètre de l’unité mesure correctement la bilirubine totale. La labo chimie peut différencier les bilirubines. C’est le meilleur moyen de dépister/contrôler l’hyperbillirubinémie.

Attention, pas de prélèvement pendant la photothérapie, ça peut fausser les résultats !

Transcutané :

C’est une mesure non invasive de la bilirubine. Normalement, il y a une bonne corrélation entre le taux cutané de bilirubine, et le taux sanguin de bilirubine. Plus les valeurs sont élevées, plus la corrélation sang-peau est meilleure.

L’index TcB (taux cutané de Bilirubine) dépend de :

  • La position de mesure : la bilirubine se répartie différemment de la tête au pied selon son taux
  • La pigmentation cutanée (ethnie) : on calibre l’instrument sur la peau de l’enfant
  • Age de gestation
  • Poids de naissance
  • Photothérapie : elle fait baisser les taux de bilirubine en sous cutané, la mesure n’est donc plus fiable
  • L’exsanguino-thérapie

Les mesures répétées au même endroit sont reproductibles. Pour ces raisons, il est recommandé d’utiliser la mesure transcutanée uniquement chez :

  • Les nouveau-nés à terme de plus de 2500g à la naissance
  • Les ethnies blanches
  • Sans photothérapie
  • Sans exsanguino-thérapie

La mesure se fait uniquement sur le sternum. Si l’index de TcB est supérieur ou égal à 21, on contrôle la bilirubine au niveau sanguin. La limite baisse à 18 s’il y a des facteurs de risques.

Si une mesure thérapeutique est entrepris (photothérapie), on doit mesurer obligatoirement ses conséquences par taux sanguin.

On n’utilise pas la mesure transcutanée en néonatologie, car la valeur obtenue donne une valeur de +/-50mmol. L’ennui, c’est qu’avec des valeurs aussi strictes que celles de la néonatologie, si on obtient une valeur de 100mmol, avec une limite à 150mmol, ça ne nous aide pas beaucoup.

Traitement de l’hyperbilirubinémie :

Le traitement de l’ictère néonatal, repose aujourd’hui sur deux actions principales :

  • La photothérapie, pour les cas les plus courants
  • L’exsanguino-transfusion, pour les cas les plus graves

Il existe 4 autres traitements, moins utilisés :

  • L’albumine : elle permet, on l’a vu, la liaison avec la bilirubine libre, son transport sanguin devient donc sécurisé. L’albumine est surtout utile pour des hyperbilirubinémies à valeurs très élevées (lors d’une hyperbilirubinémies qu’on aurait raté par exemple, un enfant de la maternité avec 550mmol par exemple). Mais les conservateurs de l’albumine, pourrait gêner le recyclage de la bilirubine, raison pour laquelle on l’utilise moins.
  • Le phénobarbital : le médicament est considéré comme un inducteur enzymatique de référence. Il n’agit pas spécifiquement sur les enzyme d’oxydation, mais permet une augmentation d’autres réactions comme la glucuroconjugaison, ainsi que l’excrétion de la bilirubine. Ce pouvoir inducteur a été utilisé pour le traitement de l’ictère néonatal. Mais étant toxique pour le cerveau, il n’est plus utilisé ainsi.
  • Les métalloporphyrines : ce médicament permet de diminuer la vitesse à laquelle l’hème est catabolisé en bilirubine. C’est encore un traitement en cours d’évaluation (Cochrane de 2007), surtout utilisé dans les pays touchés par le déficit en G6PD (en Italie par exemple).
  • Agar, cholestyramine : il s’attache à la bilirubine conjuguée dans le tube digestif, et empêche sa réabsorption par le cycle entéro-hépatique

La photothérapie :

C’est le traitement de référence dans l’ictère du nouveau-né. La photothérapie consiste à exposer la peau de l’enfant à une onde lumineuse de 450-460nm (lumière bleue). Elle ne doit être utilisé qu’en cas de nécessité seulement, car cette lumière bleue pourrait avoir un effet sur l’ADN des cellules.

La photothérapie a trois effets :

  • La photo-oxdation : la bilirubine devient incolore et soluble (elle est excrétée dans les urines)
  • Photo-isomérisation : la lumière change la configuration 3D de la bilirubine, et elle est excrétable dans la bile
  • Photo-isomérisation-cyclisation : les rayons lumineux permettent de dégrader le tétrapyrrole (forme de bilirubine) en dipyrrole (lumirubine). La lumirubine, qui est hydrophile, est alors éliminé dans la bile et les urines, sans besoin de conjugaison.

Soins infirmiers :

La photothérapie ne peut être débutée qu’avec une indication réelle. Le médecin doit écarter un problème hépatique, de la rate, infectieux, et neurologique, avec un examen clinique. On s’assure de notre côté que le groupe sanguin de la mère et de l’enfant sont connus, que le Coombs est réalisé, et on connait les valeurs biologiques de l’enfant (Hb, Hc, Réti).

Lors d’une mise sous photothérapie, on veille à ce que :

  • Un maximum de la peau de l’enfant doit être exposée à a lumière (on peut même couper le cœur pour la température au besoin)
  • On met des draps blancs, afin qu’ils soient réflecteurs
  • On doit protéger les yeux des enfants, ainsi que les organes génitaux externes (OGE, en raison de l’effet possible de la lumière sur l’ADN, on les protèges des effets mutagènes)
  • On surveille la température chaque 2h !
  • On prend garde aux pertes insensibles hydriques (qui sont majorées)
  • Et on contrôle la bilirubinémie : attention, la lumière bleue agit aussi sur le sang dans le capilube, et des seringues. On doit l’éteindre lors des prélèvements, si on ne veut pas baisser artificiellement le taux.

Complications :

  • L’enfant peut être stressé, agité, présenté des apnées
  • Les selles peuvent être liquides, en raison des sécrétions digestives induites par la bilirubine
  • Hémolyse : il y a une photosensibilisation érythrocytaire, c’est l’effet paradoxal
  • Les brûlures cutanées : elles sont rare, car le matériel utilisé, s’il est placé à bonne distance, permet de les éviter
  • Eruption cutanée : par effet de réoxydation de la mélanine
  • Thrombocytopénie
  • Troubles relationnels mère-enfant : l’effet de la photothérapie dure encore un moment, même si on fait une pause d’une demi-heure. Il est donc possible de mettre l’enfant dans les bras (sauf bien sur si l’on vient de mettre en route la photothérapie, et qu’il en a grandement besoin). On peut retirer une lampe de temps en temps lorsque la bilirubine diminue selon nos objectifs.

L’exsanguino transfusion :

L’exsanguino a plusieurs objectifs :

  • Elle corrige une anémie
  • Elle arrête l’hémolyse
  • Elle prévient l’ictère nucléaire
  • Elle permet l’épuration de la bilirubine extracellulaire
  • Elle remplace l’albumine et les globules rouges saturés de bilirubine

Dans les fait, on utilise du sang complet anti coagulé, qui est compatible avec la mère. On le chauffe à proximité de 37°, et on échange l’équivalant de 2 volumes sanguins de l’enfant.

Pour ce faire, on réalise des prélèvements et des injections répétées à l’enfant, via un cathéter d’exsanguino transfusion réservé à cet effet.

Soins infirmiers :

  • Signes vitaux
  • Température (lampe chauffante active, chauffer le sang)
  • Albumine : administrer 1gr/kg 1h avant
  • Mesurer les glycémies régulièrement
  • Contrôle du calcium (car citrate de calcium dans les poches de transfusion) et de l’hématocrite
  • Gazométrie
  • Hémoculture au besoin

Complications :

  • Mortalité : 2,5 à 3,7% !
  • Embolie gazeuse
  • Arythmies
  • Perforations veineuse (sur mise en place du cathéter)
  • Troubles métaboliques (hypoglycémie)
  • Infections (liées à la transfusion)
  • NEC (car cathétérisme du système Porte)
  • Thrombocytopénie
  • Hyperbillirubinémie : effet rebond dû à un déplacement de bilirubine extracellulaire vers le plasma

Les immunoglobulines :

Les immunoglobulines permettent de bloquer un peu la réaction du système SRE, et inhibent l’hémolyse. On les utilise en cas d’iso immunisation Rh ou d’incompatibilité ABO (donc en cas de maladie hémolytique).

L’efficacité des immunoglobulines a été prouvée, elles permettent de diminuer les exsanguinotransfusions, de réduire le temps de photothérapie, ainsi que le temps d’hospitalisation.

On administre 0.5g/kg/2h ou 1.0g/kg/4h.

Devenir des enfants :

Les études montrent que les troublent visuels et/ou auditifs engendrés par une hyperbillirubinémie s’amenuisent et disparaissent après un traitement de photothérapie ou d’exsanguinotransfusion. L’hyperbillirubinémie traitée par photothérapie n’altère pas les capacités intellectuelles à l’adolescence.

Conclusion :

  • L’anamnèse est importante (ethnie, antécédents)
  • Un ictère visible avant les premières 24h de vie est toujours pathologique (souvent, une hémolyse en est la cause)
  • Le traitement des Late Pré Term (35-37SA) diffère des nouveau-nés à terme
  • Si la photothérapie n’induit pas une baisse de la bilirubinémie, il faut en chercher la cause
  • Le suivie à domicile est important pour les bébés rentrés au domicile avant 48h de vie
  • Une jaunisse qui persiste doit être investiguée

Choix de la limite de photothérapie :

On choisit l’âge de l’enfant avant de considérer son poids pour savoir sur quelle courbe le situer. La limite sera à placer selon notre courbe. La limite à placer est relativement large. Le choix de la limite dépend donc de la clinique et des labos précédents. Si l’enfant fait un sepsis, si on a des médicaments à bord chez lui qui occupent l’albumine, ce sont tous des facteurs qui vont influencer le début de la photothérapie.

  1. Allo-immunisation = iso-immunisation
  2. La maladie de Gilbert est une anomalie génétique du métabolisme de la bilirubine, entraînant une augmentation de son taux dans le sang (hyperbillirubinémie)
  3. Syndrome de Crigler-Najjar : maladie génétique très rare à transmission autosomique récessive, liée au déficit de l’activité de bilirubine-glucuronosyltransférase. La conséquence de cette maladie est une hyperbillirubinémie
  4. Collagène : protéine présente dans les structures du corps (peau, cartilage, tendons, ligaments, tissus conjonctifs). Elle assure la cohésion, l’élasticité et la régénération de tous ces tissus.

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