Intubation en soins intensifs de pédiatrie

Indications de l’intubation :

  • Arrêt cardiorespiratoire
  • Défaillance respiratoire : l’enfant n’assure pas ses échanges gazeux
  • Niveau de conscience insuffisant pour protéger ses voies aériennes
  • Obstruction des voies aériennes
  • Maintenir une sédation profonde (post op cardiaque)
  • Instabilité hémodynamique

Anatomie pédiatrique :

  • Plus l’enfant est petit, plus son occiput est proéminant. Ça change énormément la position de la tête en décubitus dorsal, raison pour laquelle on utilise un billot sous les épaules.
  • La langue des enfants est plus grosse, elle obstrue facilement l’oropharynx.
  • La forme du larynx est différente. Contrairement à l’adulte, où les cordes vocales (zone violette) sont la zone la plus étroite (donc dès que le tube passe les cordes, c’est bon), chez l’enfant, le larynx a une forme d’entonnoir, et le tube peut buter après.

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  • Le larynx est également positionné plus haut quez l’enfant (C4) que chez l’adulte (C6).

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  • L’épiglotte chez l’enfant est molle et en forme d’oméga. Les cordes vocales sont angulées.
  • L’enfant a une moins bonne CRF et CT que l’adulte (par rapport au poids). Il consomme également plus d’oxygène. Donc sa tolérance à l’apnée est amoindrie !
Nouveau-né Adulte
Capacité pulmonaire totale 63 ml/kg 83 ml/kg
Capacité Résiduelle Fonctionnelle 27-30 ml/kg 30-35 ml/kg
Consommation en O2 6-8 ml/kg/min 3-5 ml/kg/min
Ventilation minute 300 ml/kg/min 90 ml/kg/min
  • Le larynx chez les enfants est plus sensible aux stimulations mécaniques, il doit être bien endormi, car il y a un risque de laryngospasme !

Etapes de l’intubation :

  • Evaluation/choix de la méthode d’intubation
  • Préparation du matériel/personnel
  • Positionnement/monitoring et pro-oxygénation
  • Induction -> analgésie
  • Laryngoscopie -> intubation
  • Vérification
  • Fixation

Degré d’urgence :

  • Voies aériennes ouvertes ?
  • Respiration spontanée ?
  • Ventilation au masque possible ?

Si la réponse à ces question est non, une intubation d’urgence s’im

Dans le cas d’une intubation en urgence, les étapes allant à l’intubation sont beaucoup plus rapides. Par exemple, on acceptera un tube qui ne serait pas à la taille idéale.

Évaluation anatomique :

Pour savoir si l’intubation sera difficile, il faut réaliser un examen physique, afin de l’anticiper. On regarde notamment :

  •  L’hyperextension de la tête : on évalue la distance entre le menton et le cartilage thyroïdien. Il doit être supérieur à :
    • 15mm pour le nouveau-né
    • 25mm pour le nourrisson
    • 35mm pour l’enfant de plus de 10ans

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  • L’ouverture buccale et le score de Mallampati (chez le grand enfant) : lorsque le patient ouvre la bouche, est ce que l’on voit facilement le fond de gorge.

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Pour anticiper une intubation difficile, il convient de connaitre les situations à risques :

  • Mallampati >=3, pas d’ouverture de la bouche, mobilisation réduite de la nuque
  • Antécédent d’intubation difficile
  • Syndrome de trisomie 21, Pierre Robin, Hurler
  • Lésions obstructives déformatives de la face ou du cou (chirurgie, obésité)
  • Pathologies à haut risque : croup, épiglottite, brûlures avec inhalation de fumée, corps étrangers
  • Masse médiastinale

Evaluation clinique :

L’anatomie ne suffit pas pour réaliser une « bonne » intubation. Une connaissance globale de la situation de l’enfant est requise :

  • De quelle maladie aigue est-il atteint ?
  • A-t-il un problème chronique ? (Pour bien choisir le curare)
  • A-t-il des allergies ?
  • L’estomac est-il plein ? (Si l’enfant a mangé, on passe à une séquence d’intubation rapide)

L’intubation prend en compte la spécificité de chaque enfant. Pour un enfant cardiaque, on sera vigilant à l’hypotension, aux troubles du rythme ; à l’hypertension pulmonaire. Pour un enfant avec des problèmes respiratoires, on aura en tête que ses réserves sons amoindries, qu’il peut y avoir un œdème pulmonaire. Etc.

Matériel d’intubation :

  • Aspiration avec sondes d’aspirations de taille adaptées et Yankauer
  • Masque de taille adaptée
  • Canule de guedel de taille adaptée : seulement si l’enfant est inconscient, ou après l’intubation, car c’est très inconfortable et ça peut faire vomir. La taille de la Guedel se choisit sur la distance « coin de bouche – oreille ». Si l’enfant est conscient, on peut opter pour la wendell.
  • Laryngoscope : la lumière doit fonctionner
  • Lames de tailles/formes adaptées : il vaut mieux une lame trop grande que trop courte. Les lames droites permettent de « charger » l’épiglotte des tous petits, qui est grosse. Ainsi on expose bien la zone. Le risque étant de faire un œdème de l’épiglotte.
Prématuré 0-3mois 3mois-3ans 3-12ans 12-18ans Adulte
Taille de la lame 0 1 1.5 2 3 4
Type Droite Courbe
  • Pince de Maggil
  • Tubes de tailles adaptée +/- mandrin
  • Seringue si ballonnet
  • Capnomètre
  • Sparadrap
  • Masque laryngés
Taille du masque laryngé Poids du patient Volume du ballonnet
1 <5kg 2-5ml
1.5 5-10kg 5-7ml
2 10-20kg 7-10ml
2.5 20-30kg 12-14ml
3 >30kg 15-20ml
4 Femme adulte 25-30ml
5 Homme adulte 40ml

Choix de la lame et du tube :

Pour la lame, on s’intéresse à la distance « incisives supérieurs » – angle mandibulaire

Prématuré 0-3mois 3mois-3ans 3-12ans 12-18ans Adulte
Taille de la lame 0 1 1.5 2 3 4
Type Droite Courbe

Pour le tube, il est considéré historiquement, que les ballonnets pour les moins de 8ans ne sont pas bien. Car ils auraient fait des nécroses au niveau de la trachée. Les nouveaux tubes avec ballonnet (Microcuff) ne font pas plus de lésion. Mais on a toujours peur de le mettre chez les tout petit, surtout pour des intubations longue durée.

La taille du tube se choisie ainsi :

Age Tube
Prématuré<1500g 2.5
Prématuré>1500g 3
Nouveau-né-3mois 3-3.5
3mois-1an 3.5-4
Plus de 1 an Sans ballonnet : (Age/4)+4
Avec ballonnet : (Age/4)+3.5

Le tube de fixe un premier temps selon la taille de l’enfant. Son positionnement diffère s’il s’agit d’une intubation orale ou nasale :

  • Orale : (taille en cm/10)+5cm
  • Nasale : (taille en cm/10)+7cm

Positionnement :

Lorsqu’on positionne l’enfant pour l’intubation, on souhaite aligner l’axe pharyngé avec l’axe laryngé. Si on n’arrive pas à bien exposer, c’est un échec assuré.

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Comme dit précédemment, il est important de tenir compte des différences anatomiques entre l’enfant et l’adulte pour bien le positionner (notamment avec leur occiput proéminant) :

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Monitoring :

L’enfant est scopé. On mesure :

  • ECG
  • SpO2
  • Fréquence respiratoire en continue
  • Pression au brassard chaque minute
  • Un accès veineux est accessible et perméable

Pré oxygénation :

La capacité résiduelle fonctionnelle est occupée par 21% d’oxygène, et 80% d’azote. L’idée est de remplacer cet azote par de l’oxygène, on augmente la PaO2, et on sature complètement l’hémoglobine. Pour y arriver, on augmente la FiO2 au maximum toléré pendant 3 à 5min.

Lorsque l’hémoglobine va décharger de l’O2, elle va recapter l’oxygène dissout. Ainsi, on augmente le temps d’apnée (hyperoxique) où l’enfant ne désature pas. La pré oxygénation n’est pas recommandée dans certains cas (par exemple, lorsqu’il y a des shunts).

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Induction – analgésie :

On donne des médicaments à l’induction pour éviter :

  • La douleur : l’intubation est un stimulus très nociceptif qui provoque des tachycardie et hypertension. On la traire avec des analgésiques.
  • Laryngospasme/Bronchospasme : un administre un sédatif avec une dose suffisante.
  • Une obstruction des cordes vocales : on les paralyse avec un curare.

Il faut attendre que le patient soit bien endormi (stade 3) pour éviter un laryngospasme. On vérifie le stade de sédation avant de débuter le geste :

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Laryngoscopie et intubation :

L’opérateur doit visualiser les structures anatomiques pendant l’intubation.

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La lame droite permet de charger l’épiglotte, la courbe permet de visualiser sans charger l’épiglotte.

La visualisation des cordes vocales permet d’établir le score de Cormak :

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Le stade 3 est déjà un stade compliqué pour l’intubation, le stade 4 est quasiment impossible.

L’opérateur insère le tube entre les cordes vocales, il faut faire attention à la distance d’insertion du tube (ni trop loin, ni trop proche).

Vérification du positionnement :

Aussitôt que le tube est placé par l’opérateur, on vérifie son positionnement. Si le tube est bien en endotrachéale, l’intubation est réussie :

  • De la buée remonte dans le tube après les insufflations.
  • Le thorax se soulève de façon symétrique.
  • Auscultation du thorax symétrique.
  • La capnométrie indique la présence de CO2, à chaque insufflation. Car avec le tube placé dans l’œsophage, le capnomètre va dans un premier temps mesurer le CO2 contenu dans l’estomac. Puis le CO2 va être chassé progressivement :

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Figure Intubation œsophagienne

Donc il est important d’avoir du CO2 sur plusieurs insufflations !

Pour le capnomètre : Yellow = Yes, Purple = Trouble.

Post-intubation :

  • On fixe le tube selon le protocole en vigueur
  • On contrôle la pression dans le ballonnet (max 20cmH2O)
  • On règle le ventilateur
  • On administre une sédation : le curare dure plus longtemps que les sédatifs. L’enfant peut être paralysé, mais il peut être conscient ! Ne pas oublier de sédater régulièrement. Connaitre la demie-vie de chaque médicament est un atout.
  • On effectue une radio de thorax pour surveiller le positionnement du tube (connaitre où il est fixé avant la radio !).

Médicaments d’induction :

Analgésique Fentanyl
Inducteurs Propofol
Kétamine
Ethomidate
Thiopental
Curares Dépolarisants Polarisants
Succinylcholine Atracrium
Mivacurium
Rocunoriun

Analgésiques :

On administre un agoniste des récepteurs morphiniques µ, κ, et δ. Les opioïdes sont des antalgiques puissants mais créé des dépressions respiratoires.

Le médicament de choix utilisé est le fentanyl. Il présente l’avantage d’avoir un délai d’action court (3-4min). Mais il peut provoquer des rigidités thoracique (toujours une injection IV lente !), et des apnées ainsi que des hypotensions. La dose administrée est de 1 à 4µ.

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La morphine n’est pas adaptée pour une intubation : elle n’est pas assez puissante et a un délai d’action trop lent.

Inducteurs :

Les principaux sédatifs utilisés sont le Propofol et la Kétamine.

  • Le propofol : il a l’inconvénient de créer trop d’hypotension (vasodilatation) et d’être inotrope négatif. Chez les patients cardiaques, il peut provoquer des arrêts. Il a en revanche l’avantage d’être antiémétique, a de bonnes propriétés anticonvulsivants, et donne de bonnes conditions pour l’intubation. On donne 2 à 3.5mg/kg, il agit en moins d’une minute.
  • La kétamine : elle a l’avantage de soutenir la fréquence cardiaque et la tension en stimulant les surrénales (parfois, la fréquence et la tension augmentent, raison pour laquelle on croit que les patients ont mal). Il a également un bon effet bronchodilatateur, mais augmente les sécrétions. Il a un effet antalgique par anesthésie dissociative. Il a malheureusement des effets psychotropes. On administre 1 à 3mg/kg, il agit en moins de deux minutes.
  • L’Ethomidate : il est peu utilisé. Il offre une meilleure stabilité hémodynamique, mais en inhibant la synthèse de cortisol (une dose suffit à créer une insuffisance surrénalienne), il est à risque d’aider les infections. Il diminue le seuil de convulsions focales chez les patients à risques. On donne 0.2 à 0.3mg/kg, et agit en moins d’une minute.
  • Le thiopental : c’est un barbiturique connu pour son activité anticonvulsivant. Même s’il donne de bonnes conditions pour l’intubation, on le réserve pour les cérébraux lésés (il libère de l’histamine, et est un dépresseur cardiaque : pooling veineux et inotrope négatif). On donne 3 à 5mg/kg, et agît en 30secondes.
Indications Instabilité hémodynamique Sepsis avec instabilité hémodynamique Trauma crânien Status épileptique Asthme

Bronchospasme

Sédatifs Ethomidate

Ketamine

Kétamine Ethomidate

Kétamine

Thiopental

Propofol

Thiopental

Propofol

Kétamine

Concernant le trauma crânien, la Kétamine peut être recommandée pour conserver de bonnes pressions de perfusions (PPC). Mais c’est à discuter au cas par cas pour éviter une élévation de la pression intracrânienne !

On administre les hypnotiques après les analgésiques, car leur délai d’action est plus court (2 à 4min pour le Fentanyl versus moins d’une minute pour la plus part des sédatifs !).

Chez les prématurés, on ne donne pas de sédatifs à l’intubation car l’analgésique à un effet sédatif.

Le curare dépolarisant :

Il n’en existe qu’un : la succinylcholine. C’est un agoniste du récepteur nicotinique. On administre 1 à 2mg/kg. Il agit au bout de 30 à 60s, et son effet dure 3 à 5min. Si sa courte durée d’action est un atout, elle est contrebalancée par un risque d’hyperkaliémie important. On ne peut pas l’administrer dans ces cas :

  • Affectations primaires musculaires (dystrophies)
  • Syndrome de dénervation
  • Sepsis
  • Immobilisation prolongée : car le patient, en recevant de la succinylcholine, va beaucoup fasciculer. Il va alors libérer énormément de potassium !
  • Traumatismes des parties molles
  • Prédisposition à l’hyperthermie maligne

Les curares non dépolarisants :

Les principaux utilisés sont l’Atracrium et le Rocunoriun. En néonatologie, on utilise le Mivacurium, car il ne se conserve pas au frigo (ce qui est pratique pour la salle d’accouchement). Ces curares non dépolarisants ont la particularité de bloquer les récepteurs sont provoquer de contractions musculaires. Mais leur délai d’action est plus lente (2 à 3min) et ont surtout une demi-vie beaucoup plus longue ! C’est pourquoi il faut être sûr de son coup lorsqu’on utilise ces curares, car si c’est un échec, l’enfant ne respirera pas !

  • L’Atracrium : on donne 0.5mg/kg, il agit en 2min, et a une durée de vie de 30 à 40min. Il provoque une histamino libération.
  • Le mivacurium : on donne 0.12 à 0.2mg/kg, Il agit en 3min, et a une demie vie de 10 à 20min.
  • Le rocunorium : on donne 0.6mg/kg, agit en 1 à 2min, et a une durée de vie de 30-40min. Si ça demi-vie est longue, on peut stopper son effet par un antagoniste : le Sugamedex.

Intubation élective :

Pour les nourrissons et enfants : si le patient est stable, avec un estomac vide, on utilise ces drogues :

Fentanyl 1-2µg/kg iv lent
Ethomidate 0.3mg/kg iv ou

Kétamine 2mg/kg iv ou

Propofol 1-2mg/kg à titrer

Atracrium 0.5mg/kg iv ou

Rocunorium 0.6mg/kg iv

Séquence rapide d’intubation :

On utilise cette séquence lorsque l’estomac du patient est plein, on souhaite éviter le risque d’aspiration du contenu gastrique.

  1. On vide l’estomac s’il y a un SNG/SOG en place
  2. On préoxygène le patient !
  3. La manœuvre de Selick est controversée : elle consiste en une compression du cartilage cricoïde, mais son efficacité n’est pas prouvée et il y a un risque de lésions.
  4. Induction rapide, sans ventilation au masque avant l’intubation
    1. On ne ventile pas le patient avant l’intubation afin d’éviter de remplir l’estomac avec de l’air et d’augmenter le risque de broncho aspiration.
    2. On évite les opioïdes
    3. On utilise des sédatifs et curares à délais d’action rapides :

Ethomidate, Kétamine, Succinylcholine, Rocunorium (1,2mg/kg)

  1. Le service recommande ces drogues :
Fentanyl 1-2µg/kg iv lent (optionnel)
Ethomidate 0.3mg/kg iv ou

Kétamine 2mg/kg iv en cas de sepsis/asthme

Suxaméthonium 1.5mg/kg
Au besoin : bolus NaCl0.9% 10-20ml/kg si hypoTA
Au besoin atropine 0.02mg/kg iv

Particularité chez les prématurés :

Ce sont des patients plus vulnérables à la réponse physiologique de l’intubation. L’hypoxémie, la bradycardie, l’hypertension artérielle, le bas débit, l’hypertension intracrânienne, il y a de hauts risques de saignements cérébrale. On s’accorde sur ces points :

  • L’analgésique est conseillé
  • Le vagolytique (atropine) doit être prêt
  • Il faut utiliser des curares de courtes durées d’action.
  • Jamais de curare seul ou de sédatifs seuls, toujours utiliser une combinaison :
    • Analgésique + curare + vagolytique
    • Ou analgésique + vagolytique

Le service recommande ces drogues :

Fentanyl 1-2µg/kg iv lent (attention aux rigidités thoraciques)
Mivacurium 0.2mg/kg iv
Au besoin bolus NaCl0.9% 5-20ml/kg si hypoTA
Au besoin atropine 0.02mg/kg iv si bradycardie

Intubation difficile :

Si on peut prévoir qu’une intubation va être difficile, il vaut mieux demander à deux médecins expérimentés d’être présents (pour leur expérience).

Si malgré tout cela ne suffit pas, on peut utiliser du matériel accessoire :

  • Mandrin de cook
  • Airtrack
  • Fasttrack
  • Masque laryngé

La garde d’anesthésie répond au 32030.

En cas d’intubation difficile :

Plan A :

Laryngoscopie optimisée

Opérateur expérimenté

Optimiser la position

Lame appropriée

BURP[1]

Mandrin d’intubation

Plan B :

Technique alternative d’intubation

Airtrack

Fastrack

Mandrin d’intubation

Plan C :

Maintien de la ventilation / oxygénation

Fastrack

Masque laryngé

Ventilation au masque

Plan D :

Technique de sauvetage

Appeler l’ORL (33938)

Cricothyroidotomie

Set de Melker

Technique de Seldinger

Technique chirurgicale

  1. Backwards Upwards and Rightwards Pressure : technique d’intubation trachéale qui permet d’améliorer l’exposition de la glotte grâce à un déplacement du cartilage thyroïdien. Ce n’est pas une compression laryngée (manœuvre de Sellick).

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