La PCEA – Patient Controlled Epidural Analgesia – Péridurale

Introduction :

La Patient Controlled Epidural Analgesia (PCEA) est utilisée dans plein de situation, surtout en post chirurgie. Aux USI, on la retrouve spécialement pour les interventions de la colonne, ou thoracique. C’est principalement pour les spondylodèses, et encore, la technique opératoire a changé ces 3 dernières années : maintenant, on fait de la micro chirurgie, et au lieu d’une grande cicatrice, plusieurs petites incisions sont réalisées. Du coup, les patients ont moins de délabrements, moins de complications, et ils vont généralement directement dans le service d’orthopédie (sauf s’ils n’ont pas eu le temps de passer par la salle de réveil à cause du retard), et sont équipés d’une PCA. Aux USI, on a plutôt les patients « lourds » (IMC), qui eux auront besoins de PCEA.

La PCEA consiste à introduire un cathéter dans l’espacé péridural, et à administrer une solution analgésique. L’administration du produit se fait à l’aide d’une pompe, qui administre en continue et/ou en bolus. Les pompes utilisées sont les même que les PCA, la poche et les tubulures sont différentes. Le patient peut contrôler lui-même l’administration des bolus.

Anatomie : l’espace péridural

Le cathéter est placé entre le cartilage (ligament jaune, partie postérieure du canal rachidien) et la dure-mère (partie antérieure du canal rachidien). Chez l’enfant de 1 an, l’espace péridural s’étend plus loin : il descend jusqu’en L3. Chez l’enfant de plus de 1an, il s’étend jusqu’en L1.

L’espace péridural est traversé par les racines rachidiennes, qui comprennent des fibres motrices, sensitives, et sympathiques. L’espace péridural est fermé en haut et en bas par la dure-mère, mais il n’est pas hermétique.

L’espace péridural est occupé par :

  • Du tissu cellulo-adipeux
  • Des artères spinales
  • Plexus veineux, vaisseaux lymphatiques
  • Nerfs sympathiques/parasympathiques

La graisse est peu dense chez l’enfant, d’où une très bonne diffusion des anesthésiques locaux. On utilise des produits liposolubles comme le fentanyl, plutôt que des produits hydrosolubles comme la morphine.

Les abords :

On peut placer le cathéter en caudal ou épidural. L’espace péridural est atteint par « voie sacré »

L’abord lombaire remonte jusqu’à T9 ou T10.

Thoracique : remonte jusqu’à T5-T6.

On peut poser deux péridurales : deux lombaires, deux thoraciques, ou une de chaque. Le patient doit obligatoirement être conscient lorsqu’on pose une péridurale, sauf dans le cas d’une chirurgie, car le chirurgien visualise directement le site, et il y a peu de risque d’effraction.

Comme le nerf phrénique sort en C1-C2, il n’y a pas de risque de paralysie du diaphragme avec une péridural thoracique ou lombaire.

Attention, une péridurale n’est pas une rachianesthésie. La rachianesthésie pénètre directement dans la dure-mère, et libère le produit directement dans le LCR.

Mais il y a le risque d’aller trop loin lors de la pose de la péridurale, et de créer une brèche. Pour tester si on est dans le LCR, on injecte de l’adrénaline. Si la fréquence cardiaque monte, c’est que l’on est dans le LCR, donc c’est une rachianesthésie. Si l’on ne souhaite pas une rachianesthésie, l’anesthésiste recule l’aiguille, et injecte un peu de sang pour créer un blood patch.

Solution anesthésique :

Aux HUG, en pédiatrie, on utilise :

  • Anesthésiques locaux : Ropivacaine
  • Opiacé : Fentanyl
  • Adjuvant : Clonidine

L’anesthésique local va bloquer toutes les conductions nerveuses, afférentes et efférentes, qui transitent dans l’espace péridural. On utilise de préférence la Ropivacaine (naropin), qui bloque moins les fibres motrices et est moins toxique pour le cœur (contrairement à la Bupivacaine=carbostésine). La concentration classique de Ropivacaine est de 0,1%.

Les opiacés présentent l’intérêt de diminuer les anesthésiques locaux, de diminuer le risque de toxicité, et de potentialiser l’action analgésique. Les récepteurs spécifiques aux opiacés modulent la transmission des stimuli nociceptifs, de la périphérie chers le cerveau. Les fibres motrices ne sont pas concernées par les opiacés. On utilise de préférence le fentanyl, qui est liposoluble. Son action est principalement médullaire, mais aussi systémique, par absorption rapide au niveau des vaisseaux périduraux. Attention, le fentanyl a une durée d’action de 4h environ en péridurale. La morphine, qui est-elle hydrosoluble, a un effet par migration dans le LCR, et agit durant 12 à 18h. Comme d’habitude avec les opiacés, le patient peut être atteint de dépression respiratoire, être sédaté, avoir du prurit, souffrir de nausées, vomissements, et de rétention urinaire.

La clonidine est utilisée pour potentialiser l’effet des opiacés. Mais elle n’est pas utilisée systématiquement, car elle provoque ou accentue des hypotensions. Elle peut également causer des bradycardies, et peut sédater le patient.

Normalement, on utilise la concentration standard de :

  • Ropivacaine 0.1%
  • Fentanyl 1mcg/ml
  • Clonidine 0.6mcg/ml

Les poches ne sont pas stockées dans le service, il faut appeler l’anesthésiste pour s’en procurer.

Surdosage aux anesthésiques locaux :

Attention, on doit contrôler la dose maximale d’anesthésiques locaux administrés au patient. Elle ne doit jamais dépasser (continu plus bolus inclue) 0.4mg/kg/h au maximum ! Car le surdosage peut aller jusqu’à l’arrêt cardiaque.

Comme signe avant-coureur d’imprégnation aux anesthésiques locaux, on a le bourdonnement de l’oreille, et le gout métallique dans la bouche.

Si ça arrive, il faut stopper la PCA, et injecter des lipides (antidotes).

Prise en charge du patient :

Lorsqu’on accueil un patient, on doit se poser des questions concernant :

  • Le(s) cathéter(s)
  • La pompe
  • Le patient

Les(s) cathéter(s) :

Il faut savoir où est le site de l’intervention opératoire (notamment pour les spondylodèses).

On s’intéresse au nombre de cathéters, et l’emplacement de chacun. Le nom du cathéter correspond à son niveau de ponction, et non à son emplacement. Un cathéter lombaire, sort au niveau lombaire, mais peut être placé en thoracique par le chirurgien ! Attention !

Si on a deux cathéters, on doit savoir sur lequel on peut faire les bolus. En principe, on fait les bolus sur le cathéter au niveau supérieur, car il induit une analgésie au niveau inférieur. Mais c’est à confirmer par l’anesthésiste.

Attention, la gravité de la douleur peut changer sa localisation.

On ne doit pas administrer d’opiacés par voie IV, IM et SC lors d’une PCEA, sauf s’il y a une prescription écrite. Normalement, ce n’est pas nécessaire.

Il faut correctement identifier le matériel : les tubulures de PCEA ont un filet jaune (contrairement aux PCA qui sont justes transparentes. Les tubulures et les pompes ont des étiquettes vertes, nominatives.

La pompe :

On contrôle la dose maximale des anesthésiques locaux (continu + bolus) qui ne doit pas dépasser 0.4mg/kg/h. Il y a deux bolus maximums par heure, avec un intervalle de 15min.

Si on doit changer les dosages de la poche, on contact l’infirmier anesthésiste qui la prépare.

Elle doit toujours être programmée en ml/h : on ne peut pas choisir un dosage puisqu’il y a plusieurs molécules.

On contrôle la feuille jeune présente sur la pompe de PCEA, qui contient la première prescription médicale. Les changements apportés à la PCEA après coups doivent être inscris dans la feuille blanche à côté. La programmation de la PCEA doit toujours correspondre à la feuille blanche, y compris au moment du transfert de l’enfant.

On contrôle le volume perfusé, qui doit être cohérent avec le volume restant dans la poche. On inscrit dans le dossier le débit de la pompe, et les bolus administrés avec une argumentation.

Le patient :

On surveille l’efficacité de l’antalgie :

  • Par des scores de douleur et de sédation
  • On réalise le test au froid, surtout quand l’enfant a des douleurs
  • Les bolus sont argumentés, et les changements de débits sont prescrits

 

Quand on met en place une PCEA pour l’antalgie, les premières fibres à être imprégnées sont celles qui ont le moins de gaine de myéline (car elle est moins protégée) :

  • Fibres sympathiques : gaine de myéline = 0
  • Nerfs sensitifs : gaine de myéline = +
  • Nerfs moteurs : gaine de myéline = +++

Donc l’anesthésie se fera dans cet ordre :

Et le sevrage dans cet ordre (sens inverse) :

On recherche avec la PCEA, à atteindre un niveau d’antalgie, on ne doit donc pas bloquer les fibres motrices, on s’arrête aux fibres sensitives. Si on a un bloc moteur chez notre patient, c’est que le débit est trop élevé. Le patient doit pouvoir bouger les pieds.

Dans l’anesthésie des fibres sensitives, la perte de sensibilité se fait dans cet ordre :

On ne peut pas tester la douleur lors d’une PCEA, donc on test la sensation de froid. Les fibres thermiques sont très proches des fibres douloureuses et circulent en parallèle.

On test donc avec le froid l’enfant, et on regarde à quel niveau (dermatome) s’arrête l’antalgie. Si l’enfant commence à avoir froid à une zone plus basse que prévue, on doit augmenter le niveau de l’antalgie : il faut augmenter le débit de la pompe.

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Attention, il ne faut pas confondre le « niveau » de l’antalgie (qui correspond au dernier dermatome anesthésié) et la profondeur de l’antalgie. Si l’antalgie est insuffisante, il faut augmenter la concentration de la solution, donc changer de flex. Dans ce cas-là, on administre également d’autres antalgiques à notre patient : paracétamol, tramadol, ibuprofen, tora-dol.

Pour évaluer la présence d’un bloc moteur, on réalise le score de Bromage :

  • Le patient boue des orteils
  • Le patient plie les genoux
  • Le patient soulève la jambe

Il faut vérifier également s’il y a une symétrie dans le bloc moteur : un bloc moteur unilatéral peut traduire une latéralisation du produit, il faut donc changer la position du patient.

On ne doit jamais banaliser un bloc moteur, il peut s’agir d’une compression médullaire (par un hématome péri-médullaire) ! Il y a alors un risque de paralysie ! Lors d’un bloc moteur, on stoppe la péridurale, afin d’investiguer urgemment ce qu’il se passe.

Les effets secondaires :

Les apparitions des effets secondaires sont liées aux anesthésiques locaux, aux opiacés, et aux adjuvants.

Effets secondaires de la Naropin (= Ropivacaine) liés à sa toxicité :

  • Signes d’alerte :
    • Paresthésie péribuccale
    • Bourdonnement d’oreilles
    • Goût métallique
    • Epilepsie
  • Signes de toxicité :
    • Troubles de la conduction cardiovasculaire
    • Collapsus

La mise en place d’une PCEA perturbe le système sympathique. Le système parasympathique prédomine, il en résulte une vasoplégie, donc une hypovolémie relative et une tachycardie. Les nausées sont un signe d’appel. Si le sympathique est anesthésié au-dessus de T4, il peut y avoir bloc sympathique cardiaque provoquant des bradycardies.

Le bloc peut également atteindre le système respiratoire, mais uniquement au niveau des muscles intercostaux. La respiration se fait alors par le diaphragme uniquement (respiration diaphragmatique).

Si le système sympathique est bloqué au niveau T5-L1, on a un accroissement du péristaltisme et un relâchement des sphincters.

Si du sang reflux ou du LCR reflux dans le cathéter, on stoppe la perfusion.

Soins :

Le pansement est uniquement refait par l’anesthésiste, et tous les soins doivent respecte rune asepsie rigoureuse. Lorsque le cathéter se déconnecte, il faut connaitre la procédure pour le reconnecter.

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