Laparoschisis : prise en charge

Petit rappel physiopathologique :

Normalement, la paroi abdominale se ferme complètement à 12SA. Dans le cas du laparoschisis (ou gastroschisis), la paroi ombilicale n’est pas fermée, et il y a une éviscération congénitale.

Le collet herniaire est en général à droite de l’ombilic, et est souvent étroit. Le cordon ombilical est lui normalement inséré. Il n’y a pas de sac herniaire protecteur (c’est ce qui la différencie de l’omphalocèle).

Les lésions intestinales associées sont liées à la qualité de la vascularisation mésentérique, et au contact des anses intestinales avec le liquide amniotique.

En cas de périviscérite, l’intestin est inflammatoire et épaissie, c’est une péritonite fibrineuse.

Complications intestinales associées :

  • Atrésie
  • Perforation
  • Nécrose/ischémie (en cas de collet trop étroit ou rétréci)
  • Volvulus intestinal

Los de la correction de la torsion de l’intestin à la naissance, on réalise plus ou moins un élargissement du collet herniaire pour éviter l’étranglement.

Risques en salles de naissance :

  • Hypothermie
  • Déshydratation
  • Infection
  • Ischémie intestinale

Préparation et prise en charge en salle de naissance :

  • L’équipe :
    • Infirmière de salle d’accouchement prête
    • Médecins de néonatologie prêts
    • Chirurgiens avertis
    • Equipe des USI avertie
    • Connaitre la disponibilité de chaque équipe
  • Matériel à préparer :
    • Sac stérile
    • Champs stériles
    • Sonde de Salem et seringue conique
    • NaCl0.9% préchauffé (sur la table)
    • Chlorhexidine aqueuse
    • Compresses et stéristrips larges
    • Matériel pour pose de voie veineuse périphérique
    • Glucose 10% prêt à être administré
    • Morphine ou Fentanyl
    • Antibiotiques : clamoxyl, garamycine, voir flagyl
    • Blouses, masques, et gants stériles
    • Konakion
    • Si départ pour le bloc opératoire : de quoi prélever un groupe sanguin, une crase, et une formule sanguine
    • Le silo est amené par le chirurgien
  • Préparation de la place patiente :
    • Température de la table à 100%
    • Champ stérile pour accueillir l’enfant
    • Sac de laparoschisis en place

  • A la naissance : l’enfant est pesé avec le linge, puis on le place dans le sac stérile
    • T : On sèche l’enfant, on place la sonde de température, on met la table en mode bébé
    • A : on positionne l’enfant sur le billot
    • B : on observe et évalue la prise en charge respiratoire
    • C : mesure du rythme cardiaque au stéthoscope et indication des battements aux doigts. Installation du monitoring
    • D : Pose de son Salem. Evaluation des intestins par l’équipe de chirurgie
    • A 3 min de vie :

  • Tentative de réduction par les chirurgiens :

  • La réintégration progressive des intestins peut se faire à l’aide d’un silo :

Notre prise en charge portera sur ces axes :

  • Prévention de l’infection
    • Blouses stériles, gants stériles, charlotte et masques
    • Placer l’enfant dans un sac stérile (stock en salle d’accouchement)
    • Respecter les règles d’asepsie
    • Limitation des intervenants
    • Préparation des antibiotiques IV
  • Prise en charge de la douleur :
    • Pose de VVP
    • Administration de morphine en bolus (5mcg/kg) ou de fentanyl
  • Prévention l’hypoglycémie :
    • Prévenir l’hypothermie :
      • Les viscères extériorisés augmentent énormément les pertes insensibles
      • La mise en place d’un sac stérile transparent diminue l’évaporation
      • La température doit être surveillée régulièrement (il y a peu de place pour la pose de la sonde de température cutanée)
      • Utilisation d’un bair huger au besoin
      • Chauffer les liquides de remplissages
      • Humidifier les viscères avec des compresses de NaCl0.9% chauffées
    • Apports de G10%
  • Eviter la déshydratation :
    • Apports hydro sodés rapides (bolus de NaCl 0.9%)
    • Surveillance clinique et biologique de la déshydratation par la suite :
      • Fontanelle déprimée
      • BHU négatif après apparition de la 1ère diurèse ou retard dans l’émission des premières urines
      • Hypernatrémie
  • Risque d’ischémie si torsion :
    • Décubitus dorsal ou latéral avec soutien des organes extériorisés
    • Surveillance soigneuse de l’aspect de ceux-ci
  • Assurer une décompression digestive :
    • Mise en place d’une sonde Salem avec aspiration efficace
    • Vidange permanente de l’estomac afin de prévenir les vomissement et la distension abdominale

Prise en charge après la naissance ou après la chirurgie :

  • Assistance ventilatoire au besoin
  • Apports à 150ml/kg/j
  • Diurèse minimale de 1ml/kg/h souhaitée
  • Pose d’une voie veineuse centrale pour administration d’une NTP et mesure d’une PVC
  • Pression intra abdominale
  • Sonde gastrique en aspiration jusqu’à apparition de celles, diminution de la distension, et diminution des résidus
  • Antibiotiques à poursuivre 48h après l’opération, ou jusqu’à la fermeture définitive
  • Ablation des fils à J21

Outcome :

  • 93% des enfants survivent
  • 80% bénéficie d’une fermeture primaire
  • Temps moyen pour arriver à l’alimentation complète : 30 jours (5-60 jours)
  • 90% des enfants sont en bonne santé et ont une croissance normale

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