Le choc septique

Définition du sepsis :

En 2016, il y a eu un changement de consensus international sur le choc septique. Aujourd’hui, on ne parle plus de SIRS (Syndrome Inflammatory Response Syndrome) ou même de sepsis sévère. A présent, on ne parle plus que de sepsis. On ne fait plus de distinguo entre sepsis et sepsis grâve.

Le sepsis, est une dysfonction d’organe, menaçant le pronostic vital, et causé par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection.

Il faut donc :

  • Une infection
  • Une réponse inappropriée à l’infection
  • Un responsable de la dysfonction d’organe

Dysfonction d’organe :

Le score de SOFA (Sequential Organ Failure Assesment) permet de déterminer s’il existe une dysfonction d’organe. Attention, il s’agit d’un score développé pour l’adulte :

Calcul du score SOFA 0 point 1 point 2 points 3points 4 points
PaO2/FiO2 >400 301-400 201-300 101-200 et VA <100
Plaquettes >150 101-150 51-100 21-50 <20
Bilirubine mmol/l <20 20-32 33-101 102-204 >204
Hypotension PAM>70mmHg PAM<70mmHg Dopamine<5 ou dobutamine (toute dose) Dopamine>5 ou adré<0.1 ou noradé<0.1 Dopamine>15 ou adré>0.1 ou noradré>0.1
Score de Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6
Créatinine mg/ml <12 12-19 20-34 35-49 (ou diurèse<500ml/j) >50 (ou diurèse <200ml/j)

Lorsque le SOFA a 2 points, on peut déjà parler de dysfonction d’organe.

Attention, il s’agit bien là d’un score adulte (d’ailleurs, la créatine est un score difficilement interprétable en pédiatrie).

Il existe également le QuickSOFA, réduit à trois critères :

  • Pression artérielle systolique <100mmHg
  • Fréquence respiratoire >22
  • Confusion

La présence de deux critères sur trois identifie les patients risquant d’avoir un mauvais pronostic et justifie un monitorage accru. Attention, il s’agit bien d’un score adulte.

Réponse inappropriée :

En cas de sepsis, la réaction du corps peut différer.

La réponse s’oriente vers deux axes : soit l’hyperinflammation, soit l’immunosuppression :

  • Courbe rouge : suite à une infection (trauma sur la courbe), on peut avoir une défaillance multi organique fulminante, qui aboutit au décès.
  • Courbe bleue : suite à une infection, la réponse immunitaire est précoce, et le patient récupère. Elle peut être du côté de l’hyperinflammation, ou de l’immunosuppression
  • Courbe verte : elle représente les PICS : Persistant Immunosuppression/Inflammtory Catabolism Syndrome
    • Dans le cas de l’hyperinflammation, les organes abimés et la fonte musculaire sont responsable d’une inflammation chronique
    • Dans le cas de l’immunosuppression, le patient présente une sensibilité accrue aux infections

Définition du choc septique :

Le choc septique, est définit par l’association :

  • D’un sepsis
  • D’un besoin de drogues vasopressive pour maintenir une pression artérielle moyenne d’au moins 65mmHg.
  • Une augmentation des lactates supérieure à 2mmol/l malgré un remplissage adéquat

Physiopathologie du choc septique :

http://skat.ihmc.us/rid=1K1CCZR7K-273Q5XH-2JQZ/choc%20septique.cmap?rid=1K1CCZR7K-273Q5XH-2JQZ&partName=htmljpeg

Evolution clinique :

Le choc septique est rapidement mortel.

On observe dans le choc septique les signes suivants :

  • Un état mental altéré : d’abord on aura une agitation, puis une somnolence
  • Une hypoxémie
  • Une hypotension
  • Une oligurie
  • Une hyperbillirubinémie /une coagulation intravasculaire disséminée
  • Une diminution du nombre de plaquettes

Normalement, une réponse au stress physiologique, est une hyperglycémie. Mais certains enfants peuvent avoir une hypoglycémie provoquée par un hyperinsulinisme (lié au stress), ou une insuffisance surrénalienne. L’hypoglycémie doit être traitée ! (Car elle provoque des lésions cérébrales).

Traitement du choc septique :

Le traitement du choc septique doit être précoce et agressif. Les actions à entreprendre doivent respecter un certain ordre, dès le moment où le choc septique est indentifié :

 

Pédiatrie :

Néonatologie :

Anticipation :

Pour arriver à réaliser tout ça les 60premières minutes, il faut anticiper rapidement les actions à mettre en place. On doit vite tout préparer :

  • Oxygène
  • Culture
  • Antibiotique
  • Remplissage
  • Amine

C’est pour ça aussi que quand un choc septique est annoncé en entrée aux USI, il faut aller vite : choisir rapidement qui prend le patient, préparer vite la place, anticiper.

Contrôle de l’infection :

Lorsque l’on recherche l’origine de l’infection, on doit envisager toutes les pistes. Les cultures microbiologiques doivent être réaliser :

  • Hémocultures par trio (anaérobes, aérobes, champignons)
  • Culture d’urines
  • Expectoration
  • Frottis si plaie
  • Liquide de drains

L’imagerie est pertinente.

Des antibiotiques à larges spectres doivent être employés, et doivent être administré dans l’heure ! Chaque heure de délai est associée à une augmentation de la mortalité.

Il faudra envisager l’isolement du patient, en cas de suspicion ou de découverte de certains germes. Certains germes, comme les méningocoques, doivent être déclarés au médecin cantonal.

Stabilisation hémodynamique :

Il est important de ne pas trop remplir l’enfant. A une époque chez les adultes, le remplissage se faisait selon un schéma standardisé. Et on a fini par se rendre compte que plus on donnait du remplissage, plus la mortalité augmentait :

Finalement, on s’est rendu compte que le remplissage cible est de 20ml/kg pour avoir un taux de mortalité le plus bas. C’est cette valeur qu’on retiendra pour l’enfant.

La mesure de la SvO2 :

Il arrive chez certains patients en choc septiques, qu’ils aient une SVO2 supérieure à 90%. Dans ce cas-là, le risque de mortalité est accru.

En effet, le choc septique induit un trouble de l’extraction périphérique de l’oxygène. La SvO2 sera donc élevée, mais cela ne signifie pas pour autant que les cellules reçoivent suffisamment d’oxygène pour répondre à leurs besoins. Le contrôle des lactates, donc l’acidose métabolique, offre une meilleure appréciation du débit cardiaque.

Mais si les lactates chez l’adulte sont très prédictif de la mortalité, ce n’est pas le cas chez l’enfant.

Modulation de la réponse septique :

On essai depuis des années de traiter le choc septique en agissant sur la réaction inflammatoire. Mais on n’y est jamais parvenue.

Même à une certaine époque, on mettait en route l’hémodiafiltration pour essayer d’épurer le sang des agents inflammatoires, mais ça ne servait à rien, car le processus inflammatoire était déjà en route. Car si l’hémodiafiltration lavait les processus pro inflammatoire, elle lavait aussi les processus anti inflammatoire.

L’hémodiafiltration sera toujours utilisée pour traiter une insuffisance rénale par la suite, mais pas pour moduler la réaction inflammatoire.

En cas d’intubation :

En cas de nécessité d’intubation, on aime bien donner de la Kétamine et du Fentanyl. On ne donne pas d’Ethomidate, car il provoque une insuffisance surrénalienne.

L’utilisation de curares dépendra de la situation.

Situation non urgente :

Si le patient n’est pas en situation de réanimation, la prise en charge diffère. On le prend en charge ainsi :

  1. Hémoculture
  2. Antibiotique

Complications du choc septique :

  • CIVD
  • ARDS
  • Déficit neurologique

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

*

code