Le Pace Maker

Définition d’un Pace Maker :

  • Application d’un courant électrique de faible énergie entraînant électriquement le cœur
  • L’influx électrique est transmis par sonde de stimulation
  • La stimulation s’applique sur les oreillettes, ou les ventricules, ou les deux
  • Il est temporaire ou définitif

Implantation du Pace Maker :

  • Epicardiques (transcutané) : on pose les électrodes sur le cœur. C’est une technique souvent utilisée pour la pose d’un Pace Maker provisoire en post-opération d’une chirurgie cardiaque. La Pace Maker stimule les cavités ou sont posé les sondes.

Les fils épicardiques : on en pose généralement un sur l’oreillette droite, et un sur le ventricule droit. Chaque fils contient deux câbles, légèrement espacés, pour avoir une borne + et une borne -.

  • Transthoracique : c’est le Pace Maker utilisé sur le défibrillateur externe, via les patchs. Il stimule les ventricules.
  • Endovasculaire : c’est un Pace Maker à sonde endoveineuse : on pose une voie centrale qu’on pousse jusqu’à l’oreillette. C’est souvent un système réservé aux situations d’urgences. On stimule l’oreillette, voir le ventricule si on la pousse plus loin.
  • Trans-œsophagienne : on insère une sonde, avec la même technique que pour la pose d’une sonde gastrique. Le repère doit atteindre la ligne mamelonnaire. La sonde stimule depuis l’œsophage, et stimule les oreillettes.

Rôles du Pace Maker :

  • Accélération d’un rythme cardiaque lent :
    • Dysfonction du nœud sinusal : bradycardie
    • Rythme d’échappement : rythme jonctionel lent
  • Maintien de la continuité de l’influx électrique
    • Atteinte de la conduction :
      • BAV 2e degré
      • BAV 3e degré
  • Supplanter un rythme très rapide (overpacing)
    • Prise en charge d’un trouble du rythme rapide en imposant une fréquence auriculaire supérieure à celle du foyer ectopique, puis ralentissement progressif de la fréquence du pace jusqu’à la reprise du nœud sinusal.

Propriété et fonctions du Pace Maker :

Le Pace Maker peut écouter s’il y a un signal du patient, dans la cavité qu’il surveille. Il peut, s’il y a une activité ressentie, décider de ne rien faire. S’il n’entend rien, il va prendre le relai pour créer cet influx électrique qui manque. Lorsqu’il stimule, il peut se synchroniser avec l’enfant.

Fonction du Pace Maker :

  • Fonction de Sensing :

Le Pace Maker écoute et est capable de détecter l’activité propre du patient

  • Fonction inhibition : réponse du pace

Le pace reste silencieux tant qu’il détecte une activité cardiaque électrique spontanée et dont la fréquence est supérieure à celle programmée sur le pace

  • Fonction de pacing : réponse du pace

Le pace ne décharge que lorsqu’il existe une diminution de la fréquence spontanée du patient atteignant la limite programmée sur le pace.

  • Fonction de pacing triggée :

Le pace décharge lorsque le temps de la conduction A-V du patient excède le délai A-V réglé sur le pace. Le pace se synchronise sur la fréquence spontanée de l’oreillette (tant qu’elle reste supérieure à la limite inférieure réglée) et stimule le ventricule en fonction (lors de bloc A-V par exemple).

Le Pace Maker :

Fonctionnement du pace Maker :

La pace fonctionne à des intervalles donnés : c’est la fréquence qui détermine ces intervalles.

Si on règle une fréquence de 60bpm/min, l’intervalle d’action est de 1000ms. Si la fréquence accélère, l’intervalle d’échappement diminue.

Périodes Réfractaires :

Une période réfractaire absolue existe après la stimulation ou la détection d’une activité spontanée de l’oreillette : PRA. Elle est comprise dans le délai A-V : DAV.

Une période réfractaire absolue ou relative existe après la stimulation ou la détection d’une activité spontanée du ventricule : PRV.

Lors d’une période absolue, il n’y a aucune détection dans la cavité considérée. Lors d’une période relative réinitialisable : un signal peut être détecté mais n’est utilisé que pour réinitialiser le cycle.

Les périodes réfractaires servent à éviter une sur détection de l’onde T. Elles permettent également d’éviter un R sur T (et de déclenche rune fibrillation ventriculaire), puisque pendant la période réfractaire, le Pace Maker ne peut stimuler (réglage de base, la période réfractaire est à 300ms, sauf dans le mode DDD500 ou il est augmenté à 500ms, d’où une fréquence maximale à 120bpm)

  • Période réfractaire auriculaire PRA :

  • Période réfractaire ventriculaire PRV :

Le 3ème QRS intervient plus vite, et est pris en compte afin de réinitialiser le cycle.

Codes :

  • Les fils :

Fils blAnc : Atrium = oreillette

Fils bleus : ventricule

Les bornes rouges et bleues peuvent être inversées

  • Lettres :

A : Atrium = oreillette

V : Ventricule

O : rien

D : Dual

I : Inhibe

Les modes :

Modes
1ère lettre 2ème lettre 3ème lettre
Cavité pouvant être stimulées Cavités écoutées Réponse selon l’écoute
D D D Pace-Pace

Pace-Sense

Sense-Pace

Sens-Sense

C’est le mode le plus synchronisé avec l’enfant

D D D500 Même mode que le DDD mais la fréquence supérieure est limitée à 120btm/min
D O O Le Pace Maker stimule les deux cavités, mais il y a un risque de déclencher un R sur T (si l’enfant déclenche son QRS plus tôt que le pace)
V O O Le ventricule est stimulé d’office, sans se soucier de la synchronisation avec l’oreillette. On utilise ce mode quand l’oreillette est mal perçue. Le délai AV n’a plus besoin d’être réglé.
V D D Il écoute les deux chambres, mais la stimulation est limitée au ventricule. Comme on fixe un délai AV, l’oreillette va prendre le rythme du ventricule stimulé.
D V I Adapté aux troubles auriculaires car ce mode n’écoute pas l’oreilette, mais la stimule systématiquement, et laisse le temps au ventricule de se contracter de lui-même.

Afin de choisir le bon mode, on tient compte :

  • De l’activité électrique spontanée de l’oreillette (fréquence donnée par le nœud sinusal)
  • De l’intégrité de la conduction électrique
  • De l’activité électrique spontanée du ventricule

DDD :

Le mode DDD est par conséquent le mode le plus physiologique dans ses réponses aux stimulations ou lors d’absence de stimulation spontanée.

DDO :

La stimulation est donnée d’office, selon la fréquence et le délai AV programmé. Il n’y a pas d’écoute des cavités, d’où le risque de stimulation asynchrone, et d’obtenir un tracé avec des extra systole ventriculaire, ou un complexe sinusal supplémentaire.

VOO :

Seul le ventricule est stimulé selon une fréquence fixe. Il n’y a pas d’écoute de l’activité spontanée des cavités, donc un risque d’asynchronie. On utilise ce mode en cas de bloc A-V complet avec des problèmes d’interférences dans le sensing de l’oreillette.

VDD :

Normalement, le pacing ventriculaire est synchronisé avec le sensing auriculaire. Le ventricule est stimulé en respectant un délai AV.

En l’absence d’activité de l’oreillette, le mode est en VVI. Le pacing ventriculaire n’est alors plus synchronisé avec l’oreillette. Donc pour les patients n’ayant pas de dysfonction du nœud sinusal, la fréquence réglée doit être basse.

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DVI :

La chambre auriculaire est stimulée d’office. Ensuite, le pace maker écoute si le ventricule est correctement entrainé, en respectant le délai AV, et stimule ou s’inhibe en fonction.

Ce rythme est adapté aux troubles auriculaires.

Réglage du Pace Maker :

La stimulation :

On augmente progressivement le voltage, et dès qu’on voit un « Spike » sur le monitoring (ainsi que le témoin « pacing » du pace maker), c’est que le Pace Maker a stimulé et c’est détecté. On multiplie la valeur obtenue par deux.

Si le voltage de stimulation est trop bas, il peut ne pas entrainer une stimulation.

Si l’enfant est stimulé en ventriculaire et en auriculaire, on doit voir les deux spikes.

La sensibilité (sensing) :

Pour la sensibilité, c’est l’inverse. On diminue la sensibilité progressivement. Dès que le Pace Maker capte un signal, on diminue la valeur obtenue du sens par deux.

Une sensibilité trop basse augmente le risque d’interférence. Une sensibilité trop haute empêche la détection d’une stimulation et augmente les risques d’asynchronie.

Fréquence du Pace Maker :

On diminue progressivement la fréquence du Pace Maker pour voir quel est le rythme propre de l’enfant. Ensuite, on le règle à la fréquence souhaitée, selon l’âge ou la pathologie de l’enfant.

Interférences :

Le pace peut être victime d’interférences, on le verra en observant le pace et le scope : une fois l’enfant est stimulé, une fois il est sensé, en alternance. Ça peut être aussi le cas si le rythme de l’enfant est trop proche du rythme réglé sur le pace maker. Il faut dans ce cas prévenir le médecin pour vérifier s’il n’y a pas un trouble du rythme là-dessous.

Surveillances infirmières :

  • Le matériel :
    • Le boitier est visible est fixé au lit (pince Kocher)
    • Le témoin de batterie n’est pas allumé
    • Les fils sont branchés au bon endroit (blancs sur auricule, bleus sur ventricule)
    • Le mode sélectionné est correct, ainsi que
      • La fréquence
      • Le délai AV
      • Les valeurs de sensing et pacing
      • La durée d’utilisation des fils peut modifier les seuils d’écoute et de stimulation. Le pace doit donc être vérifié par un médecin 1*/24h !
    • Un 2e pace de secours dans le table de nuit si le patient est stimulé avec :
      • Des réglages identiques
      • Vérifier que les connections sont compatibles
  • Le monitoring :
    • Le scope est en mode « patient stimulé »
    • Les repères de stimulation (spikes) sont visibles sur le scope

    • Les alarmes sont correctement réglées : l’alarme FC basse du monitoring doit correspondre à la fréquence du Pace Maker.
      • Si le pace sense : FC basse = FC du pace + 10
      • Si le pace stimule : FC basse = FC du pace -10
        • L’alarme sonore FC basse indique alors une dysfonction du Pace Maker !
    • Le filtre est sur « surveillance » dans des conditions normales
      • On peut choisir l’option « filtre » s’il y a des interférences, mais il peut supprimer des complexes QRS
      • L’option « diagnostic » donne un meilleur signal, mais la courbe n’est pas filtrée
    • La dérivation est en II afin d’avoir une onde P visible et positive, et une onde QRS positive
    • Si l’enfant est stimulé, mettre l’alarme du pouls sur l’artère ou SpO2, afin de déceler les dissociations électromécaniques.
  • La clinique :
    • Surveiller les bradycardie, chute de tension, désaturation, lors de situation aigue
    • Etre alerté par un patient ne supportant plus l’effort, transpirant, hypotone7irritable, mauvaise perfusion périphérique, chute de la diurèse, pour un patient en attente de pose de pace maker définitif.

ECG avec pince croco :

On peut réaliser un ECG 12 dérivations en utilisant le fils de pace auriculaire que l’on branche en dérivation V1 ou V2. Ceci permet d’obtenir une onde P bien visible sur l’ECG, et de déterminer si le rythme est sinusal.

Problèmes :

On avertit toujours le médecin en cas de problème avec un pace maker.

Interférences : si elles sont liées à une FC du patient trop proche de la fréquence réglée sur la pace, le médecin peut la diminuer.

La fibrose aux extrémités des fils peut modifier les seuils de sensing et pacing. Le médecin doit les adapter. En cas de déplacement des fils, le médecin doit en être immédiatement averti !

En cas de doute sur le fonctionnement du pace, on peut utiliser le deuxième de secours. Si le changement est urgent, il est plus simple de changer directement le pace que la pile (dans le cas où la confection des fils est compatible !)

Pace maker définitif :

On pose un pace maker définitif lors :

  • De BAV II mal toléré
  • BAV III
  • Bradycardie sinusal symptomatique
  • Syndrome bradycardie tachycardie

Après l’intervention, on contrôle l’emplacement du pace et ses fils, ainsi que la présence de pneumothorax.

Le monitoring est réglé comme pour un pace maker provisoire. (mode stimulé, alarmes, pouls, etc.)

Attention, lors d’une réanimation, si l’enfant a un pace interne, on doit poser un aimant sur le boitier. De même, si la fréquence cardiaque va plus bas que celle réglée, ça montre une dysfonction du pace maker interne !

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