Modes de ventilation (Servo)

(Modes présent sur les ventilateurs Servo)

Modes contrôlés :

Il existe trois modes contrôlés :

  • Pression contrôlée : PC
  • Volume contrôlé : VC
  • Volume contrôlé à régulation de pression : VCRP

Dans chacun de ces modes, on contrôle :

  • La pression ou le volume délivré
  • La fréquence respiratoire
  • Le temps inspiratoire

Les différences entre un mode en pression ou un mode en volume :

Mode en pression Mode en volume
Pression Elle est réglée, elle ne variera pas Elle varie d’une inspiration à une autre
Volume Il varie d’une inspiration à une autre Il est réglé, il ne variera pas
Débit Débit décélérant Débit constant
Courbes

Lorsqu’on met le ventilateur en mode pression, la courbe de débit est décélérant. La courbe augmente, puis décélère. La pression va elle augmenter rapidement, puis va se maintenir. Ça forme une pression de plateau (x du mode pression). Ce mode permet d’éviter des pressions hautes dans les voies aériennes.

En volume contrôlé, le débit est lui constant, et la pression va augmenter tout au long de l’inspiration. La phase de plateau s’observe elle en position y.

Dans tous les modes contrôlés, on règle une fréquence respiratoire. Mais l’enfant peut déclencher de lui-même des cycles respiratoires supplémentaires (grâce au trigger) en plus de ceux imposés. Les insufflations supplémentaires seront administrées selon nos réglages (nos temps inspiratoires, et le volume ou la pression souhaité). Sauf que pour incorporer ces ventilations supplémentaires, comme on a réglé un temps inspiratoire, le ventilateur va diminuer les temps expiratoires : il y a un risque d’auto-peep ! Il y a donc deux risques si l’enfants déclenche de lui-même les insufflations :

  • Hausse du volume minute, donc risque d’hyperventilation
  • Baisse du temps expiratoire, donc risque d’auto-peep

On doit toujours être vigilant sur les courbes et le monitoring du CO2.

Dans les modes contrôlés, l’ouverture de la valve expiratoire intervient à la fin du temps inspiratoire réglé, ou en cas de surpression.

Mode pression contrôlée :

On utilise le mode contrôlé pour ces situations :

  • Lésions pulmonaires, variations de pression à éviter : en pression contrôlée, nous sommes protecteurs, car en réglant une pression maximale, et avec un débit décélérant, ça permet de garder une pression constante, ce qui est idéale pour les poumons malades.
  • Nécessité d’un débit initial élevé : il permet d’ouvrir rapidement les poumons (grâce au débit décélérant)
  • En cas de fuites : car le ventilateur ne s’arrêtera pas de pousser de l’air, même s’il en passe à côté, contrairement à un mode volume.
  • Plus sécuritaire : si le tube devient sélectif, le ventilateur ne poussera pas des pressions trop élevées. Tandis qu’en mode volume, le ventilateur va remplir un seul poumon avec le volume prévu pour les deux !

Le mode contrôlé présente deux inconvénients :

  • Le volume courant peut varier, car il dépend :
    • De la compliance pulmonaire (et donc du niveau de pression réglé)
    • Du temps inspiratoire réglé
  • Et par conséquent le volume minute aussi

Ce qui induit qu’il faut surveiller l’élimination du CO2, ainsi que le temps inspiratoire autorisés (par la courbe de débit).

Chez notre patient, si les résistances de ses voies aériennes augmentent, le débit va diminuer (car on arrive plus vite à des pressions élevées) :

Si sa compliance pulmonaire diminue, ce sera le volume courant qui diminuera :

Mode volume contrôlé :

On utilise ce mode pour ces situations :

  • Poumons normaux
  • Thorax ouvert (car dans ce cas, la compliance des poumons devient énorme ! En mode pression, le ventilateur délivrerait de trop gros volumes)
  • Lors d’hypertension pulmonaire : car on souhaite stabiliser le CO2. Ceci Est aussi valable pour les patient neuro lésés.

Le mode volume présente trois inconvénients :

  • Si le tube devient sélectif : un seul poumon recevra le volume des deux !
  • En cas de fuites importantes, car le ventilateur s’arrête de pousser dès que le volume est délivré.
  • S’il y a des surpressions (toux etc.)

Il faut donc bien régler ses alarmes et la valve de surpression pour éviter les barotraumatismes ! C’est un mode où le ventilateur peut augmenter la pression afin d’atteindre le volume préréglé. Attention !

En volume contrôlé, on règle en plus d’un temps inspiratoire et du temps de pente inspiratoire, une durée de plateau. Durant cette durée de plateau, le débit ventilatoire descend à 0. Attention à ce réglage.

Si les résistances de notre patient augmentent, on va l’observer sur notre courbe de pression avec l’apparition d’une pointe :

Si la compliance diminue, on va l’observer chez notre patient par une augmentation des pressions délivrées :

Mode volume contrôlé à régulation de pression VCRP :

Dans ce mode de ventilation, on définit un volume cible. Le ventilateur va ensuite délivrer une pression en fonction du patient, par palier de 3cmH2O.

A la première insufflation de ce mode, le ventilateur délivre en volume contrôlé : ainsi, il regarde quelle pression nécessite l’enfant pour atteindre ce volume. Les autres insufflations sont délivrées selon un mode de pression contrôlée (débit décélérant), et le ventilateur variera la pression de 3cmH2O selon qu’il atteint le volume ciblé ou non. Le ventilateur délivrera les volumes selon un niveau de pression le plus bas possible.

Par sécurité, on règle une limite supérieure de pression. Le ventilateur, plafonnera la pression maximale administrée à 5cmH2O en dessous de cette limite. Si le ventilateur atteint cette limite, l’inspiration est toujours assurée durant le temps inspiratoire réglé, mais le volume délivré n’atteindra pas la valeur préréglée (contrairement au mode volume contrôlé, où dès que le ventilateur atteint cette limite supérieure, ouvre directement la valve, et n’assure donc pas une inspiration !). Lorsque le ventilateur atteint cette limite, on observe une alarme qui nous indique : « pression limitée ».

La VCRP présente donc ces avantages :

  • Ventilation en plateau
  • Adaptation de la pression inspiratoire aux changements des propriétés mécaniques des poumons

Elle est donc adaptée lors de ces prises en charge :

  • Lésions pulmonaires
  • Patient pédiatrique
  • Situation d’hypertension pulmonaire

Résumé des modes de ventilation contrôlés :

Pression contrôlée Volume contrôlé VCRP
Réglages FiO2
PEP
Fréquence resp.
Niveau PC sur PEP
Volume courant
Temps inspiratoires Temps inspiratoire
Temps pente inspiratoire
Durée de plateau
Trigger Débit/Pression
Alarmes Pression de crête  = pression délivrée restreint
PEP
Fréquence resp.
Volume minute expiré
Limite volume courant inspiré Seulement en mode néonatal

Modes assistés :

Lorsqu’un enfant est moins sédaté, on peut le passer en mode assistés, dit aussi modes spontanés. Ça signifie que l’enfant doit être suffisamment réveillé pour respirer de lui-même.

La conséquence directe de ce besoin, est que dans un mode assisté, contrairement au mode contrôlé où une fréquence respiratoire est imposée, on règle une ventilation d’apnée au cas où !

Aide inspiratoire + VS PEEP :

Il s’agit d’un mode en pression : c’est-à-dire que la machine délivre un débit décélérant. Toutes les fréquences sont normalement initiées par le patient, grâce au trigger, qui est normalement réglé en débit pour être plus facile.

Dans ce mode, on règle une PEEP, ainsi que la pression d’aide (équivalente au niveau de pression sur PEEP). Ce qui signifie que la pression de crête sera toujours la même à chaque inspiration.

On ne règle pas de temps inspiratoire, ce qui donne cet aspect de « régularité variable » à nos courbes. Et la courbe de débit ne revient pas à 0, elle témoigne du réglage de l’arrêt de cycle.

Ainsi, sur nos courbes on peut voir ces éléments indiquant qu’il s’agit d’une VS PEEP+AI :

  • Ventilation en pression (débit décélérant)
  • Pression de crête identique d’un cycle à un autre
  • Temps inspiratoires variables
  • Cycles respiratoires irréguliers
  • La courbe de débit ne revient pas à 0 à la fin de l’inspiration

On utilise ce mode pour ces situations :

  • La commande respiratoire est intacte : l’enfant n’est pas neuro lésé, il n’est pas trop sédaté
  • L’enfant a la capacité de déclencher sans atteinte un volume minute adéquat
  • Il empêche l’épuisement musculaire
  • Permet le sevrage de la ventilation

Dans le mode VS PEEP + AI, l’ouverture de la valve expiratoire se déclenche :

  • S’il y a une surpression
  • Si l’enfant fait un effort pour expirer
  • Selon notre réglage d’arrêt de cycle

L’arrêt de cycle nous permet de moduler les volumes administrés dans ce mode. Si on veut que l’enfant ventile davantage, on ne souhaite pas tellement augmenter les pressions, puisqu’il s’agit d’un mode de sevrage. On va plutôt diminuer l’arrêt de cycle afin d’augmenter le temps inspiratoire, et donc les volumes.

Attention, s’il y a trop de fuites sur le tube, on va augmenter la valeur de l’arrêt de cycle pour être au-dessus du débit de compensation délivré par le ventilateur.

Dans ce mode de ventilation, on doit régler la ventilation d’apnée. Le délai d’apnée (réglé en secondes), au-delà duquel le ventilateur délivre la ventilation d’apnée, se définit dans les écrans des alarmes. Il ne faut pas oublier de le définir ! Dans la ventilation d’apnée, on règle un niveau de pression sur PEEP (normalement équivalait à l’aide inspiratoire), une fréquence, une PEEP, une FiO2, un temps inspiratoire et une pente inspiratoire.

En aide inspiratoire, les surveillances infirmières portent sur :

  • L’efficacité du trigger : l’appareil est-il bien synchronisé avec l’enfant ?
  • Le volume courant généré par le niveau d’aide et l’arrêt de cycle
  • Le contrôle du volume minute expiratoire
  • Le réglage de la ventilation d’apnée

Volume assisté :

Le mode de ventilation est similaire à un mode en pression : le débit est décélérant. Mais on fixe un volume cible. La pression est régulée de la même manière que sur le mode VCRP. Le niveau d’aide s’adaptera donc en fonction des besoins du patient. La limite supérieure de pression est fixée à 5cmH2O en dessous de l’alarme. Si la limite de pression est atteinte, la ventilation au patient est poursuivie, mais le volume réglé ne sera pas atteint (contrairement en volume contrôlé ou pression contrôlé, où dès que la limite de pression supérieure est atteinte, la valve expiratoire s’ouvre).

Le patient a une fréquence spontanée. On règle un arrêt de cycle, donc le temps inspiratoire est variable.

Automode :

Lorsqu’on veut sevrer un patient de la ventilation, on peut utiliser un mode contrôlé avec l’automode. Il s’agit d’une option à activer. Cette option permet de passer d’un mode assisté à un mode contrôlé, et vice et versa, en fonction des capacités de l’enfant à respirer.

Mode contrôlé Alternance Mode assisté
Volume contrôlé Volume assisté
Pression contrôlée Aide inspiratoire
VCRP Volume assisté

C’est un mode idéal lorsque l’enfant respire de temps en temps mais pas régulièrement. Il est adapté à un moment où l’enfant alterne les phases d’éveils avec les phases d’endormissements : lorsqu’on sèvre la sédation par exemple.

Concrètement, lorsque l’automode est activé, si le patient triggue pour respirer, le ventilateur va délivrer l’insufflation comme s’il se trouvait dans un mode assisté : il y a donc un arrêt de cycle.

Dans l’exemple qui suit, on a un patient ventilé en volume contrôlé. L’option automode est validée. On remarque que lorsque l’enfant triggue, les deux insufflations sont délivrées selon le mode volume assisté : la courbe de débit devient décélérante, la pression s’ajuste. Les volumes varient légèrement.

Si l’enfant était ventilé en mode pression contrôlée, et qu’il triggue, la machine délivrera une insufflation selon le mode VSpeep+AI. Si l’enfant respire régulièrement sans faire d’apnée, au final, c’est comme s’il respirait en VSpeep+AI :

Dans tous les cas, on règle un délai d’apnée dans les alarmes, ainsi qu’un « fin de délai trigger ». Le « fin de délai trigger » est une durée au-delà de laquelle la machine va reprendre les insufflations contrôlées si l’enfant ne triggue pas. Mais attention, si le « fin de délai trigger » est réglé trop haut, il y a un risque que l’enfant soit hypoventilé :

Par exemple, si on ventile un enfant en pression contrôlé avec automode activé. La fréquence est réglée à 60. Si on fixe un « fin de délai trigger » à 5s, et que l’enfant respire toutes les 4s, il va être ventilé à une fréquence de 15 inspirations par minute !

Résumé des modes assistés :

VSpeep+AI Volume assisté
Réglages FiO2
PEP
Fréquence resp.
Niveau aide sur PEP
Volume courant
Temps inspiratoires Arrêt de cycle (fin d’insufflation)
Temps pente inspiratoire
Durée de plateau
Trigger Débit/Pression
Back Up Durée d’apnée
Fréquence
Niveau PC sur PEP
Volume courant
Temps inspiratoire
Alarmes Pression de crête
PEP
Fréquence resp.
Volume minute expiré
Pression contrôlée

Automode

Volume contrôlé

Automode

VCRP

Automode

Réglages FiO2
PEP
Fréquence resp.
Niveau PC sur PEP
Volume courant
Temps inspiratoires Temps inspiratoire
Temps pente inspiratoire
Durée de plateau
Trigger Débit/Pression
Back up Durée d’apnée
Aide inspiratoire Niveau AI sur PEP
Arrêt de cycle (fin d’insufflation)
Volume Assisté Arrêt de cycle (fin d’insufflation)
Alarmes Pression de crête = volume expiré restreint
PEP
Fréquence resp.
Volume minute expiré

Les modes semi-assistés :

Il s’agit du VACI : Ventilation Assisté Contrôlé Intermittent. Il en existe 3 :

  • VACI volume contrôlé + AI
  • VACI pression contrôlée +AI
  • VACI VCRP + AI

Le VACI, c’est la combinaison d’un mode d’aide inspiratoire, avec une fréquence de base imposée.

La machine est réglée pour administrer des insufflations selon les réglages (pression ou volume, temps inspiratoires), et selon une fréquence demandée. Si l’enfant respire de façon régulière, à la exactement même fréquence que la machine, même s’il triggue, il recevra des insufflations selon les réglages. Si l’enfant respire plus vite, ces respirations supplémentaires seront administrées en aide inspiratoire.

Le risque est donc que si l’enfant respire plus vite, il risque l’hyperventilation.

Dans les réglages de ventilation, on a donc une combinaison du mode choisie (VACI en pression, volume ou VCRP) avec un mode aide inspiratoire.

Si l’enfant ne respire pas, les insufflations sont administrées comme dans un mode contrôlé.

Résumé des VACI :

VACI

PC+AI

VACI

VC+AI

VACI

VCRP+AI

Réglages FiO2
PEP
Fréquence resp.
Niveau PC sur PEP
Volume courant
Temps inspiratoires Temps inspiratoire
Temps pente inspiratoire
Durée de plateau
Trigger Débit/Pression
Aide inspiratoire Niveau AI sur PEP
Arrêt de cycle (fin d’insufflation)
Alarmes Pression de crête = volume expiré restreint
PEP
Fréquence resp.
Volume minute expiré

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