Pathologies respiratoires de l’enfant

La respiration normale :

La respiration normale se définit souvent par « il n’y a pas de problèmes physiologiques ». Pour déterminer la norme de la fréquence respiratoire, on observe comment respire 95% des personnes. On a donc 2% qui respirent plus vites, et 2% qui respirent plus lentement.

On la définit ainsi :

  • Fréquence respiratoire entre 20 (5ans) et 60 (nouveau-né).
  • Pas d’apnées (pauses respiratoires >20s, ou induisant un changement chez l’enfant)
  • Pas de tirage
  • Pas de bruits surajoutés
  • Expirium passif
  • Pas de cyanose centrale (la cyanose périphérique peut être possible chez le nourisson)

Physiologie chez le petit enfant :

Elle se caractérise par :

  • Un centre respiratoire immature : les enfants font donc plus de pauses respiratoires
  • Une capacité résiduelle fonctionnelle basse
  • Des voies aériennes plus petites
  • Une cage thoracique cartilagineuse, donc souple
  • Une musculature peu développée
  • Des besoins augmentés en ventilation

Développement :

A partir de la 17ème semaine, on commence à voir les branches de l’arbre bronchique. C’est à partir de la 27ème semaine qu’on voit les « feuilles » de l’arbre : les alvéoles. Elles vont se diviser davantage par la suite.

Le développement se poursuit après la naissance. A ce moment, l’enfant a 10’000’0000 d’alvéoles. Au bout d’une dizaine d’année, l’enfant a autant d’alvéole qu’un adulte, soit 300’000’000.

Physiopathologie :

Techniquement, ils n’existent que deux problèmes dans le système respiratoire :

Effet shunt Effet espace mort
Les alvéoles ne sont pas aérées. Rapidement, l’oxygène des alvéoles est prélevé, il n’en restera plus rien. Donc le sang qui passe par cette alvéole, ne s’oxygènera pas. Il va croiser du sang oxygéné par la suite dans les veines pulmonaires, on a donc un shunt intra pulmonaire. Plus on a d’alvéoles perfusées mais non ventilées, plus la saturation va diminuer. SI un enfant désature, c’est toujours sur un effet shunt (qu’il soit intrapulmonaire ou intracardiaque). (Schéma A) L’alvéole fonctionne correctement, elle est bien aérée, mais elle n’est pas perfusée. L’alvéole ne servira strictement à rien, de la même manière que la trachée et les bronches ne participent pas aux échanges gazeux. On appel ceci l’effet espace mort.

(Schéma B)

Il est possible de mesurer l’effet shunt. On varie l’oxygène à différents pallier, de 30 à 100%, et en mesurant la PaO2 qui en découle à chaque variation. Mais ça apporte peu d’intérêt.

Le volume de fermeture :

Chez l’adulte, si on expire et qu’on utilise tout notre volume de réserve expiratoire, les voies aériennes se collabent. C’est ce qu’on appelle le volume de fermeture. En cas de pneumothorax, ou de côtes cassées, le volume de fermeture serait déjà atteint avant même d’expirer le volume de réserve expiratoire.

Le problème, c’est que chez les petits enfants, leur volume de fermeture se situe dans leur volume courant. Donc un bébé fait des efforts constamment pour maintenir le diaphragme tendu ou maintenir une CRF élevée. Notre moyen pour les aider, est d’appliquer une CPAP, car ainsi il respire au-dessus du volume de fermeture (on augmente la CRF).

Pathologies :

Incidence :

Chez les enfants de moins de 5ans, le risque de décès liés à des problèmes respiratoire est important. La pathologie varie en fonction de l’âge :

La mort subite du nourrisson :

C’est un évènement inattendu et subitg (l’enfant n’allait pas moins bien avant), dans la première année de vie. L’anamnèse, l’examen physique et l’autopsie, ne doivent pas conduire à des conclusions. Si rien n’explique le décès, on le classe dans la mort subite. 1/3 des enfants morts avant 1ans sont décédés de mort subite. Statistiquement, les morts subites se concentrent dans les 6 premiers mois (90%), le pic est à trois mois, c’est aussi l’âge moyen. Il y a 1 mort subite pour 1000 naissance.

Parfois à l’autopsie, on découvre de petites anomalies anatomiques, comme de petites tumeurs pouvant induire des troubles du rythme. Les petites anomalies peuvent être diverses, comme par exemple un retard de myélinisation, anomalie cérébrale, anomalie des capteurs de CO2, un problème dans le pancréas (un problème d’hyperinsulinisme pouvant induire une hypoglycémie). On a donc de petits arguments pour nous mettre sur des pistes, mais jamais de problèmes clairs.

Facteurs de risques :

Depuis que les enfants dorment sur le dos, on a diminué de 3 fois la prévalence de la mort subite (dans les années 90). Il y a d’autres facteurs de risque, comme le tabagisme pendant la grossesse, la toxicomanie, l’abus d’alcool, la prématurité et RCIU, un matelas mou, si l’enfant dors dans le lit des parents, un jeune âge maternel, peu ou pas de suivi prénatal, trop de couches d’habits, quelqu’un dans la famille décédé de mort subite.

Facteurs protecteurs :

Si l’enfant dors dans la même chambre qu’un adulte (mais pas dans le même lit !), si l’enfant dors avec une lolette (l’habituer seulement une fois qu’il sait téter), s’il est allaité, ou l’utilisation d’un ventilateur.

Obstructions respiratoires hautes :

Les pathologies hautes sont en dehors du thorax. Un virus peut provoquer un œdème dans la lumière des voies aériennes. Cet œdème, en diminuant le rayon de la voie aérienne, augmente énormément les résistances (car le rayon a une puissance 4 dans la formule !).

Plusieurs endroits peuvent s’obstruer : l’abcès pharyngés (lors d’une grosse angine), une inflammation de l’épiglotte, ou un rétrécissement sous la glotte (faux-croup).

Le faux-croup :

Cette pathologie est fréquente en hivers. Le son de la toux est dû à l’inflammation prêt des cordes vocales. Il existe un score, Westley, qui permet de déterminer la gravité d’un faux-croup.

Pour un score inférieur à 3, le faux-croup est léger. On donne un traitement symptomatique (vapeur froide et si besoin au bout de 2h, des stéroïdes). Si l’état s’améliore, l’enfant retourne à domicile.

Pour un score modéré, entre 4 et 5, on donne d’emblée de la dexaméthasone. On peut envisager un aérosol de Budénoside. Si l’état s’améliore dans les 4 heures, l’enfant retourne à domicile, sinon, on le traite comme un faux croup sévère.

Pour un score supérieur à 6-8, le faux croup est sérère. On fait des aérosols d’adrénaline, et on donne des stéroïdes. Pour les plus sévères, on peut mettre en place une CPAP. La CPAP permet à l’enfant de faire moins d’effort pour inspirer. On peut également administrer de l’héliox. C’est un mélange d’héliox et d’oxygène, plus léger que l’air. Il a deux effets[1] : il diminue la résistance des voies aériennes, et change le nombre de Renyolds[2]. L’héliox a un débit plus laminaire que l’air (qui lui est considéré comme turbulent : rugueux et dur sur les voies aériennes rétrécies ou gonflées), et est donc plus facile à respirer.

Westley modifié
Stridor inspiratoire
Aucun 0
Au repos, audible au stéthoscope 1
Au repos, audible sans stéthoscope 2
Tirage
Aucun 0
Faible 1
Modéré 2
Sévère 3
Entrée d’air
Normale 0
Diminuée 1
Sévèrement diminuée 2
Cyanose
Aucune 0
En cas d’agitation 4
Au repos 5

Le corps étranger :

90% des aspirations de corps étranger se font chez les moins de 5ans. Mais se sont plutôt des liquides qui sont en cause chez les nourrissons, et les petits objets ou la nourriture chez les plus grands.

En cas de détresse respiratoire brutale, on doit toujours suspecter la présence d’un corps étranger. Surtout s’il n’y a pas de fièvre.

Si l’air passe (l’enfant fais des bruits, tousse), on l’encourage à tousser.

SI l’air ne passe plus, on doit aider l’enfant. Pour débuter les manœuvre, l’enfant doit être conscient ! Chez l’enfant de moins de 1ans, on alterne tapes dans le dos et compressions thoracique. Pour l’enfant de plus de 1an, on alterne tapes dans le dos et Heimlich.

<1an (car risque de traumatisme) >1an
Tapes dans le dos et compressions thoraciques Alterner 5 tapes dans le dos et Heimlich

Si l’enfant est inconscient, on ouvre les voies aériennes pour inspecter s’il y a un corps étranger à retirer. On ne met jamais les doigts ou une sonde à l’aveugle ! On ventile l’enfant 5 fois, et on commence les compressions cardiaques.

L’épiglottite :

Normalement, on n’en trouve plus car on est vacciné (l’Infanrix est le vaccin, le germe en cause étant l’Haemophilus influenzae). Un enfant atteint d’épiglottite à de la fièvre, ne bouge plus, bave, et met toute son énergie à respirer. C’est le seul cas ou on intube les enfants éveillés (intubation vigile) !

Résumé :

Maladie Faux-Croup Corps étranger Epiglottite
Age 2-4 ans Quelques mois à 3ans 2-6ans
Problème infectieux Fièvre légère Afébrile Fièvre, aspect toxique
Conscience Agité Parfois agité Anxieux, refuse de boire, salive
Auscultation Stridor, toux aboyant Stridor possible, peu de toux Stridor tardif, pas de toux
Danger Arrêt respiratoire rare Risque d’obstruction complète Arrêt respiratoire imprévisible

Obstructions respiratoires basses :

Normalement, l’obstruction est passive. S’il y a une obstruction avant les alvéoles (asthme, bronchiolite, etc.), l’enfant essaie de sortir l’air. Mais plus il fait d’effort pour sortir l’air, plus il appuie également sur les zones qui obstruent, donc l’effort aggrave le problème. Dans un syndrome obstructif bas, l’enfant présente ces signes :

  • Tirage
  • Expirium actif, forcé, prolongé
  • Parfois des bruits pulmonaires (sibilances)
  • Hyperinflation pulmonaire (visible sur la radio)
  • Hypercapnie précoce
  • Hypoxie modérée ou tardive

La bronchiolite :

Les bronchioles, normalement de 0.1 à 0.3mm de diamètre, sont atteintes. La lumière est diminuée par un œdème, ou des débris cellulaires. Les causes principales sont :

  • Le RSV (virus respiratoire syncytial) : 80% des cas
  • Le parainfluenza, adénovirus, rhinovirus, picornavirus.

Ces virus sont plutôt présents en automne et hiver, et sont transmis par gouttelettes et contact.

Le RSV :

Le RSV est très fréquent, 70% des enfants à 1 an l’ont contracté, et 100% à deux ans ! Sur tous les enfants atteints d’un RSV, seulement 1 à 3% des enfants sont hospitalisés. Les enfants prématurés ont plus de risques d’être hospitalisés suite à un RSV (10 à 25%), ça monte jusqu’à 45% s’ils sont atteints d’une BDP. Les enfants avec cardiopathie sont aussi plus sensibles : 10 à 25% d’hospitalisation.

Tableau clinique :

Le RSV provoque de la fièvre, des détresses respiratoires, des difficultés alimentaires, des apnées centrales (car le virus affecte les cellules dans le nez, les bronches, mais aussi au niveau du centre respiratoire).

Traitement :

La mortalité est très faible : elle est inférieure à 0.5%. C’est pourquoi le traitement consiste surtout à surveiller l’enfant.

  • Surveillance
  • Minimal handling : on ne touche pas trop le patient, car plus on l’embête, plus il s’énerve. Plus il aura de difficulté à respirer.
  • Pas de physio respiratoire d’emblée : cette discipline n’a pas encore prouvé son bénéfice. On peut l’utiliser à l’occasion.
  • On administre de l’oxygène pour une satu supérieure à 92%.
  • Hydratation adéquate : il existe un risque de SIADH : Syndrome Inapproprié de Sécrétion de l’ADH. Car les enfants qui ont le RSV perdent du sodium dans les urines. On les « restreint » pour éviter qu’ils ne deviennent hyponatrémie en buvant trop.
  • Toilette nasale
  • On évite les bronchodilatateur, sauf si il y a des bronchospasmes et que l’efficacité et connu pour le patient.
  • Les antibiotiques ne sont donnés qu’en cas du surinfection, ce qui est rare.
  • Le Palivizumab (Synagis) : il s’agit d’immunoglobulines (anticorps monoclonal). Ils doivent donc être donnés une fois par mois, en intramusculaire. Une cure de 6 mois coute 6000chf, donc seuls les patients à risque sont traités : les enfants avec broncho dysplasie pulmonaire ou atteint de cardiopathie congénitale. C’est proposé à tous les enfants prématurés de moins de 32sa, ayant moins de 6mois pendant la période endémique. Le Synagis diminue les hospitalisations, mais pas la mortalité du RSV.

L’asthme :

C’est une maladie chronique. Un patient est dit asthmatique, après qu’il ait fait trois bronchiques obstructives. Elle se caractérise par une hyperactivité bronchique, qui conduit à une obstruction des voies aériennes. La crise peut être déclenchée par un stresseur : une infection virale, un allergène, un toxique, le froid, un médicament etc.

Les bronches ont un muscle lisse, qui permet de changer leur diamètre (et pas les bronchioles). On peut donc utiliser des médicaments actifs sur ces muscles : les bronchodilatateurs.

Crise légère Crise modérée Crise sévère
Critères Sat>92%

Alimentation conservée

Sibilances variables

Sat <92%

Alimentation difficile

Sibilances marquées

Tirage modéré

Sat>92%

Au moins un de ces critères :

Silent chest

Apnées

Tirage marqué

Altération de l’état de conscience

Traitements
  • Salbutamol :

<2ans : 2-4push (ou 10 gouttes)

>2ans : 4-6 push (ou 10-20gouttes)

Répéter au besoin après 30min

  • Stéroïdes :

Prednisolone si asthme sévère connu

  • RAD :

Si stable, retour à domicile avec ventolin aux 4h

  • Oxygène :

Cible : sat>92%

  • Salbutamol :

<2ans : 4-6push (ou 10 gouttes)

>2ans : 6 à 12 push (10-20gouttes)

Répéter au besoin après 30min

  • Stéroides :

Prednisolone 1-2mg/kg (max 60mg) per os dose unique

  • Atrovent :

Selon l’évolution

  • RAD :

A évaluer selon la situation.

  • Oxygène :

Cible : sat>92%

  • Salbutamol :

<2ans : 6push (ou 10 gouttes)

>2ans : 6 à 12 push (10-20gouttes)

Répéter au besoin après 30min

  • Stéroides :

Prednisolone 1-2mg/kg (max 60mg) PO ou IV sur 3 à 5 jours

  • Atrovent :

Selon l’évolution

  • Ketamine :

Selon l’évolution

  • Hospitalisation :

Soit à l’étage, soit aux USI selon la situation

Un enfant sera hospitalisé lorsqu’il présente :

  • Une crise modérée ou sévère
  • Absence d’amélioration après 3 aérosols de B2-mimétiques
  • Une oxygéno dépendance
  • Intolérance orale (hydratation et médicaments)
  • Visite aux urgences dans les dernières 24h
  • Hospitalisations antérieures aux USI, antécédent d’intubation
  • Patient à haut risque (BDP, cardiopathie congénitale, maladie neuromusculaire)
  • Situation socio-familiale inadéquate : si elle ne permet pas à l’enfant de recevoir son ventolin au besoin.

Critères d’admission aux USI :

  • Pneumothorax, Pneumomédiastin : parfois, l’enfant fait tellement d’efforts, qu’il provoque lui-même un pneumothorax.
  • Aérosol ventolin < 2h : soins intermédiaires
  • Aérosol ventolin en continu ou ventolin iv : USI. L’IV est peu administré car a plus d’effets secondaires : il provoque des tachycardies, et agite l’enfant.
  • Magnésium sulfate 50% sur 20min (50mg/kg) : c’est rarement salvateur.
  • Si intubation : envisager la kétamine qui a un effet bronchodilatateur.
  • Cas extrêmes : utilisé des gaz anesthésiants, ils ont un effet bronchodilatateur.

Les enfants asthmatiques sont durs à ventiler. Car réveiller, ils nous aident à vider leurs alvéoles. Endormis, ils ne nous aident plus. Si on les intube, on accepte un temps expiratoire très long. On tolère chez ces patients un ph bas (par exemple 7.20), puisque la fréquence respiratoire sera basse.

Conclusion :

  • L’âge du patient aide à déterminer la pathologie
  • L’examen clinique devrait permettre de différencier une atteinte haute d’une atteinte basse
  • Le traitement est souvent adapté en fonction de la sévérité de la maladie
  1. http://www.medishealth.com/heliox-et-traitement-mpoc/
  2. Le nombre de Reynolds caractérise un écoulement, en particulier un la nature de son régime (laminaire, transitoire, turbulent).

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