Prérequis cardiaque pédiatrique

Composantes fondamentaux constituant un système cardiovasculaire fonctionnel :

  • Un centre de contrôle
  • Un système de conduction qui conduit (cavité cardiaque, valves, vaisseaux et.)
  • Une pompe qui propulse (muscles, conduction électrique etc.)
  • Un fluide qui transporte
  • Deux zones d’échanges : poumons, et tissulaires

Petite et grande circulation :

Petite circulation : il s’agit de la circulation pulmonaire, avec des résistances basses et une pression basse (environ 1/5 de la pression systémique).

Grande circulation : il s’agit de la circulation systémique, avec des résistances élevées, et une haute pression.

Les deux circulations ont le même débit.

Les deux ventricules :

Ventricule droit Ventricule gauche
Anatomique Forme un croissant autour du VG

Sa masse musculaire est de 1/6e la masse du VG (masse identique à la naissance)

Le VG est plus musclé, il résiste mieux à d’avantage de pression.
Fonctionnelle Pression du VD = 1/5 du VG

Le VD est très sensible à l’élévation de la post charge

La post charge du VD est intra thoracique, sa pré charge est extra thoracique

Le VD se dilate plus facilement.

Lorsque le VG se contracte, le septum interventriculaire s’épaissit, comprime le VD, et participe ainsi à 40% de la pression systolique

La pré charge du VG est extra thoracique, sa pré charge est intra thoracique

Comme les effets de la pré charge et de la post charge sont inversées pour les deux ventricules, les variations respiratoires ont des effets opposés sur les deux ventricules.

Les pressions :

Artères Systole, diastole et moyenne
Ventricules Systole, diastole
Veines Moyennes

Les pressions s’expriment en mmHg.

Les courbes de PVC et POG présentent trois ondes, corrélées avec l’ECG. Elles sont semblables, mais la POG est plus haute.

Le débit sanguin :

Il peut être pulmonaire, systémique, ou on peut parler du débit cardiaque global.

Il s’exprime en l/min.

Une valeur indexée est une valeur mise en rapport avec la surface corporelle du patient. Lorsqu’on voit un i dans le sigle, c’est une valeur indexée (par exemple DCi). Elle s’exprime en L/min/m2

La résistance vasculaire :

Elle concerne les résistances vasculaires systémiques (IVRS) ou les résistances vasculaires pulmonaires (IVRP).

La résistance vasculaire est la différence de pression moyenne entre deux endroits du système vasculaire, divisée par le débit moyen.

Elle s’exprime en dynes/sec/cm-5

RVP = 150 à 200 dynes/sec/cm-5

RVS = 1000 à 1500 dynes/sec/cm-5

Les artérioles :

Ce sont des vaisseaux très musculaire, avec une musculature lisses, elles sont donc contractiles. Elles s’adaptent à différent flux, et sont innervés par des fibres sympathiques.

Le débit cardiaque

C’est la quantité de sang éjecté en 1min par le ventricule. Chaque ventricule, a normalement le même débit. L’index cardiaque est le débit cardiaque rapporté à la surface corporelle du patient.

On dispose normalement d’une réserve, c’est la différence entre le débit cardiaque au repos, et le débit cardiaque maximum.

La fraction d’éjection est un rapport en % entre le volume systolique et le volume télédiastolique ventriculaire.

Le débit cardiaque dépend de deux éléments : la fréquence cardiaque, et le volume d’éjection systolique. Le volume d’éjection systolique dépend lui-même de 3 éléments : la pré-charge, la post-charge, et la contractilité.

Lorsqu’on utilise des médicaments chez des patients cardiaques, on devrait replacer l’effet des médicaments sur cette formule, pour connaitre leur impacte (par exemple, le lasix diminue la précharge).

La précharge :

La précharge est le volume initial du ventricule droit et du ventricule gauche avant l’éjection. Elle dépend donc du retour veineux systémique (pour le ventricule droit), et du retour veineux pulmonaire (pour le ventricule gauche).

La précharge est perturbée par une ventilation en pression positive, et est influencée par le remplissage du patient (déplétion VS trop remplie), ou un trouble du rythme (si l’oreillette n’éjecte pas correctement dans le ventricule).

La postcharge :

La post charge est déterminée par les résistances vasculaires. Pour le ventricule droit, ce sont les résistances artérielles pulmonaires. Pour le ventricule gauche, ce sont les résistance artérielles systémiques.

Un obstacle ou une anomalie sur le trajet du sang peu augmenter la postcharge. La viscosité du sang a également une influence. Les résistances liées aux pressions thoraciques ont également une influence sur la postcharge.

Plus la postcharge augmente, plus le débit cardiaque diminuera en conséquence.

Fraction de raccourcissement ?

En résumé :

Type de problème Pathologie Traitement
Précharge
Volume total inadéquat Hypovolémie Expansion volémique
Distribution de volume Trouble du rythme Pacing
Dilatation veineuse Vasodilatation Vasoconstricteur veineux
Restriction de flux Tamponnade Evacuer, décailloter
Pneumothorax sous tension Evacuer
Peep
Postcharge : cœur droit
Constriction de flux Vaso-constriction Hypertension pulmonaire
Postcharge : cœur gauche
Obstruction Sténose aortique, coarctation Chirurgie correctrice
Vasodilatation Choc septique, réchauffement corporel rapide Médicaments vasoactifs
Vasoconstriction Post chirurgie cardiaque, pathologies Médicaments vasoactifs

Contractilité :

C’est la fonction inotrope du cœur, c’est-à-dire sa capacité à augmenter en pression en se contractant et la rapidité d’éjection (=force et vélocité).

La contractilité cardiaque dépend de l’état des coronaires (qui naissent du tronc aortique, juste au-dessus de la valve), et donc de l’oxygénation du myocarde. Les contraintes pariétales, la conduction de l’influx, influencent également la contractilité.

Réserve cardiaque :

Lorsque la réserve cardiaque diminue, on observe une diminution de l’adaptabilité à l’effort. Ça donne donc une fatigabilité, une dyspnée, des épisodes de cyanose, de la transpiration. Chez le nouveau-né, ça se traduit par des dyspnées au biberon, et une irritabilité.

L’insuffisance cardiaque :

Elle peut être droite, gauche, ou mixte.

Insuffisance cardiaque droite Insuffisance cardiaque gauche
Tachycardie

Hépatomégalie

Ascite

Turgescence des jugulaires

Œdème périphérique

Tachycardie

OAP/Surcharge pulmonaire

Hypotension

Périphéries fraiches

Diminution du temps de recoloration

Diurèse chiche

Patient somnolent, agité

Les cardiopathies congénitales :

Elles ne sont pas des cardiopathies acquises, car elles se forment lors de la vie intra-utérine.

On les classes selon deux méthodes :

  • Anatomique :
    • Défauts septaux (par exemple CIA CIV)
    • Sténose obstruction (par exemple insuffisance mitrale, T4, coarctation de l’aorte)
    • Anomalie de position ou connexion (par exemple TGV, VDDI)
  • Physiopathologiques :
    • Les shunts droit-gauche
    • Les shunts gauche-droit

Les shunts :

C’est un mélange de sang non oxygéné avec du sang oxygéné. Il peut être intra pulmonaire (lors d’atélectasie par exemple), intracardiaque (CIA par exemple), ou extracardiaque (canal artériel, blalock).

Ils sont caractérisés par leur sens (gauche-droit : le sang artérialisé va dans les cavités contenant du sang non oxygéné, droit-gauche : du sang veineux se dirige dans les cavité gauche ou l’aorte) et leur débit.

Le sens du shunt variera selon sa position anatomique, les différences pressions de part et d’autres du shunt, et de la taille de la communication. Plus l’ouverture est grande, plus les pressions de chaque côté vont s’égaliser.

Chez une personne saine, le débit pulmonaire = le débit systémique : Qp/Qs=1

Dans le cas d’un shunt gauche-droit, on a Qp/Qs >1

Dans le cas d’un shunt droit-gauche, on a Qp/Qs<1

Les chirurgies :

Dans une correction complète, la malformation est corrigée, il peut subsister quelques lésions résiduelles.

Dans une chirurgie palliative, la malformation reste présente, et on trouve un moyen temporaire de contourner ses conséquences. Cette solution est proposée en prévision d’une correction complète, ou si cette dernière n’est tout simplement pas envisageable.

Les abords chirurgicaux :

Il y a la sternotomie, et la thoracotomie.

La sternotomie permet les opérations à cœur ouvert avec CEC, la thoracotomie est surtout réalisée pour les interventions sur les vaisseaux. Normalement, on n’y fait pas d’intervention sur le cœur, et il n’y a pas de CEC.

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