Prise en charge d’un patient à extuber

Critères d’extubations :

  • Le patient respire de façon régulière
  • Le patient doit pouvoir avaler
  • Le patient protège ses voies aériennes supérieures (tousse, réflexe vomitif)

Bénéfices à l’extubation :

  • Diminution des complications
  • Gestes invasifs diminués
  • Augmentation de la mobilité
  • Expression verbale
  • Amélioration de l’image corporelle

Complications liées à l’intubation :

  • Air trapping, pneumothorax
  • Distension gastrique pouvant aller jusqu’à la perforation
  • Emphysème sous cutané
  • Broncho aspiration
  • Lésion de la carène
  • Problème de synchronisation avec le ventilateur
  • Hypersécrétion d’irritation
  • Sinusite, lésions buccales

Préparation à l’extubation :

  • Monitoring du CO2 (cutané, gazo)
    • PCO2 Transcutané : système chauffant la peau, favorisant ainsi une hyperémie locale avec augmentation du sang artérielle dans le lit capillaire. La température du capteur augmente le métabolisme des cellules épidermiques, et donc leur rejet de CO2, donc le CO2 transcutané est plus haut que la PaCO2. Le capteur analyse la diffusion du dioxyde de carbone et de l’oxygène à travers les tissus de la peau. Le capteur se change de place pour éviter les brûlures. Il faut favoriser l’intérieur de la cuisse.
    • CO2 capnographe : il mesure la quantité de CO2 inspiré et expiré. Une lumière infrarouge est transmise, et le CO2 l’absorbe, plus il est haut, plus le CO2 est élevé. Attention, l’humidité fausse la mesure.

Une pente qui n’est pas raide, manifeste une pathologie obstructive du CO2 :

Il ne représente pas le CO2 réel car il ne représente pas les endroits non ventilés, l’espace mort anatomique fausse le résultat, ainsi que l’espace mort alvéolaire. Ce type de capteur ajoute également un espace mort au niveau de l’interface patient-machine. En revanche, le trend du CO2 expiré est un bon indicateur.

  • Evaluation de la sédation :
    • Evaluation de la respiration spontanée
    • Niveaux de sédation : par exemple, le patient doit cligner des yeux quand on touche ses cils.
    • Echelle comfort Behaviour
  • Evaluation neurologique :
    • Score de Glasgow : il doit être supérieur à 8 pour démontrer un état de vigilance et de conscience suffisant
    • Les réflexes de protection des voies aériennes supérieures doivent être présents.
    • Sevrage de sédation selon le protocole de Caroline Fonzo, si l’administration d’opiacés et sédatifs a duré plus de 5 jours.
  • Evaluation clinique et para clinique de l‘enfant, afin de s’assurer une ventilation spontanée efficace.
    • Sevrage de la ventilation mécanique
      • Mode de ventilation
      • Equilibre acido-basique normal
      • Patient non hyperventilé, pH équilibré
    • Sevrage des traitements :
      • Dépresseurs respiratoires (opiacés, sédation)
      • Ajustement ou arrêt des traitements pouvant inclure une paralysie motrice (curares, PCEA)
    • Absence de pathologies respiratoires présentes :
      • Paralysie diaphragmatique
      • Pneumothorax sous tension
      • Présence de thorax ouvert en post op cardiaque
    • Absence de complications sur les voies aériennes :
      • Œdème sous-glottique : il doit y avoir des fuites, dégonfler le ballonnet pour s’en assurer
      • Pathologie de la sphère ORL : extubation sous fibroscope au bloc opératoire.
    • Evaluation des sécrétions et de la désobstruction :
      • Evaluation qualitative et quantitative des sécrétions
      • Libération des sécrétions par la toux
      • Auscultation sans crépitement
      • Des hypersécrétions dues à la présence d’un tube endotrachéale chez un patient réveillé et se mobilisant, n’empêche pas l’extubation.
      • Vérifier avant extubation la nécessiter de mettre en culture les sécrétions
    • S’assurer une amplitude thoracique suffisante :
      • Volume courant de 6 à 8ml/kg
      • Mouvements thoraciques
      • Auscultation
      • Symétrie de la ventilation
      • Pas de tirage
      • Pas d’utilisation excessive de la musculature accessoire.
      • PCO2 dans la norme
      • Pas de sueur
      • Pas d’agitation ou d’hypotonie
      • Rx pulmonaire correcte
    • Stabilité hémodynamique
  • Se préparer aux étapes de l’extubation
    • Confirmation du geste :
      • Processus de déventilation
      • Critères d’extubation remplis
      • Confirmation par examen clinique et paraclinique (y compris gazo)
      • C’est un geste prescrit par le médecin. C’est l’infirmière qui le réalise, avec présence médicale en cas de complication
    • Choisir le moment opportun :
      • Rythme de l’enfant : situation optimale pour tolérer la ventilation
      • Répartir les rôles des deux personnes extubant l’enfant
      • Disponibilité médicale
      • Evaluer la réalisation simultanée de gestes à risque dans le service
    • Information de l’enfant
    • Anticipation du geste
    • Anticipation des complications
    • Réalisation du geste
    • Favoriser une stabilisation de la respiration spontanée
    • Evaluer la tolérance de l’extubation

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

*

code