Réanimation pédiatrique

Epidémiologie :

Un arrêt cardiaque, même à l’hôpital, diminue drastiquement les chances de survie du patient. Le pronostic est d’autant plus mauvais que le patient est en asystolie depuis longtemps.

Etiologie :

Pour les enfants de moins de 1 an :

  • Malformations congénitales
  • Complications de la prématurité
  • Mort subite

Pour les enfants de plus de 1 an :

  • Traumatismes

En règle générale, chez les jeunes enfants, l’arrêt cardiaque succède une hypoxémie :

Insuffisance respiratoire -> hypoxémie -> arrêt cardiorespiratoire

Objectifs de la réanimation :

La réanimation cardiopulmonaire vice à maintenir une bonne perfusion et une oxygénation adéquate pour protéger le cerveau et les autres organes.

Une bonne réanimation améliore les chances de survie et assure un bon pronostic.

Une bonne réanimation ?

Pour assurer une réanimation efficace, il convient de :

  • Anticiper, prévenir le risque.
  • Evaluer la situation clinique
  • Organiser : répartir les rôles
  • Communiquer
  • Evaluer l’efficacité de la réanimation

Dans nos services, on doit assurer une surveillance continue, et ne jamais minimiser le risque.

Sécurité du patient :

  • Tour de lit complet
  • Evaluer la clinique du patient
  • Connaitre les complications possibles de la situation
  • Connaitre les effets secondaires des médicaments administrés
  • Drogue de réanimation prête (adrénaline) au chevet pour les situations instables
  • Connaitre les calculs, le dosage et la voie d’administration des drogues de réanimation et intubation.
  • La présence de la chambre doit être allumée
  • Le chariot de réanimation est fonctionnel et clampé
  • Le défibrillateur est fonctionnel et contrôlé
  • Le plateau d’ouverture du thorax est à disposition
  • Assurer une bonne ergonomie à proximité de son patient
  • Les voies veineuses sont accessibles et perméables

Evaluation rapide :

Déroulement d’une réanimation :

Dès que l’on identifie une situation nécessitant une réanimation, il convient de :

  • Appeler à l’aide, sans quitter le patient : bouton de réa, interphone, natel, cri
  • Démarrer aussitôt les manœuvres de réanimation
  • Distribuer des rôles
  • Noter l’heure et les actions

Rôles et communication :

Réanimation et signes de vie apparents :

  • Le patient est conscient
  • Il a une bonne coloration
  • Il respire visiblement

Si les signes de vie sont apparents, on débute la réanimation pédiatrique ainsi :

  • A = airway : perméabilité des voies aériennes
  • B = breathing : respiration ?
  • C = circulation
  • D = Disably : état neurologique
  • E = environnement thermique adapté

Réanimation sans signes de vie apparent :

Si le patient est :

  • Inconscient
  • Cyanosé
  • Sans respiration

On entreprend la réanimation dans un ordre différent :

  • C =circulation :
    • On évalue rapidement l’hémodynamique
    • On recherche des signes de circulation :
      • Le pouls : il doit être recherché en 10 secondes maximum. Chez un enfant de >1 an, on prend le pouls aux carotides ou aux fémorales, pour les <1an, on le prend à l’artère brachiale ou aux fémorales.
      • Tracé de l’ECG
    • En l’absence de pouls (ou en cas de doute), on débute le massage cardiaque externe.
    • En pédiatrie, si le pouls <60/min avec des signes de perfusion cardiaque insuffisante, on pratique le massage cardiaque.
    • Le massage cardiaque se pratique sur une surface dure, et à peau nue. Il faut un rythme de 100btm/min, avec une amplitude suffisante.
    • On évalue la présence d’un pouls toutes les deux minutes
    • Si on est 2 personnes à pratiquer la réanimation : 15btm/2insufflations, si on est seul : 30btm/2 insufflations. Si le patient est intubé, on peut insuffler en même temps qu’on masse.
    • En même temps, on recherche les causes de l’arrêt cardiaque :
      • Hypovolémie, Hypoxie, Hydrogène ion (acidose), Hypoglycémie, Hypokaliémie, Hyperkaliémie, Hypothermie
      • Tension pneumothorax, Tamponnade, Toxines, Thrombose pulmonaire, Thrombose coronaire
    • On administre des drogues de réanimation :
      • Adrénaline 0,1% (1 :10’000), 10mcg/kg en IV ou intra osseuse.
        • Le bolus se donne toutes les 3 à 5min
        • Il augmente les résistances périphériques (augmentation de la diastole, et donc perfusion des coronaires)
        • Il augmente la FC et la TA
      • Bicarbonate : Il pourrait empêcher une acidose. D’autant plus que dans un arrêt cardiorespiratoire, le CO2 n’est pas éliminé efficacement, ce qui empire l’acidose. Les bicarbonates ne sont plus tellement utilisés car il masque l’acidose sanguine, mais ne corrige pas l’acidose intracellulaire. Il est utile dans deux cas :
        • HTAP : si l’hypertension pulmonaire à conduite au bas débit cardiaque, l’acidose va empirer la vasoconstriction des AP et donc empirer l’HTAP. En donnant du bicarbonate, on espère lever l’acidose des AP, les dilater, et donc lever l’HTAP qui a conduit au bas débit.
        • En cas d’intoxication (par exemple un surdosage de tricyclique)
      • Adénosine : krénosine, pour traiter les Tachycardie Supra Ventriculaire
      • Amiodarone ou lidocaïne : pour traiter la Tachycardie Ventriculaire ou Fibrillation Ventriculaire (Algorithme : choc, massage : 2min, choc, massage 2min, adrénaline, choc, massage 2min, amiodarone ou lidocaïne)
      • Magnésium : il s’ajoute lors de torsades de pointes (forme de Tachycardie Ventriculaire) pour potentialiser la défibrillation.
      • Calcium : lors d’hyperkaliémie, en stabilisant la membrane de la cellule, ce qui la dépolarise moins vite et est donc inotrope (calcium = inotrope +)
    • Défibrillation : en cas de FV ou TV sans pouls.
      • On débute à 2joules/kg, suivie de 2min de MCE, et si besoin, donner un nouveau choc de 4joules/kg
      • Le massage cardiaque externe après la défibrillation permet d’améliorer la perfusion des coronaires et accélérer le retour en rythme sinusal.
      • Choc synchrone : les QRS sont identifiables, on souhaite donc éviter de donner un R sur T (donner un choc sur la période réfractaire), car ça provoque une fibrillation.
  • A = Airways : chez un patient non intubé :
    • Vérifier le positionnement de l’enfant.
    • Garder la tête dans l’axe (pas d’hyper extension, pas de flexion, juste une légère extension)
    • Lever les obstructions (appareils dentaires etc.)

    • Aspirer les sécrétions : avec une Yankauer ou une sonde 10 pour les nouveaux nés, ne pas aller trop loin pour éviter le réflexe vagal.
    • Vider l’estomac avec une sonde
    • Placer une canule de Guedel au besoin
  • A = Airways : chez un patient intubé :
    • Vérifier l’absence de coudure au tube endotrachéale
    • Vérifier la perméabilité du tube
    • Vérifier le positionnement du tube
    • Vérifier le bon positionnement de la tête
    • Aspirer les sécrétions
    • Vérifier le circuit de ventilation jusqu’au ventilateur
    • Ventilation adaptée au patient ?
  • B : breathing : patient non intubé
    • Evaluer la clinique respiratoire
    • Positionnement de la tête
    • Ventiler aux masque (tenir le masque correctement, en formant un C avec le pouce et l’index, les trois autres doigts tiennent la mâchoire.
  • B : breathing : patient intubé
    • Ventiler le patient manuellement au ballon :
      • Pas d’hyperventilation, car on risque de :
        • Dilater l’estomac et de provoquer une bronchoaspiration
        • Air trapping = diminution du retour veineux
        • Mauvaise perfusion cérébrale avec une vasoconstriction cérébrale consécutive à une hyper oxygénation (L’O2 vasoconstricte les vaisseaux cérébraux)
Nouveau-né 40/min
Enfant de 1 mois 30/min
Enfant 20/min
Adolescent 12/min
    • Confirmer la position du tube avec un détecteur colorimétrique :
      • Easycap et Pedicap : à utiliser lors d’intubation, en transport ou s’il y a un doute sur le positionnement du tube. Si le papier reste violet (Purple = Trouble), il n’y a pas de CO2. Si est jaune (Yellow = yes), il y a du CO2, le tube est en place.
    • Vérifier que le thorax se soulève
    • Monitorer la PCO2
  • D = Disability : neurologique
    • Evaluer les pupilles
    • Prendre la température de l’enfant
  • E = environnement
    • Pendant la réanimation, on recherche les causes liées à l’environnement (plaie qui saigne, drains bouché, bolus de médicaments etc.)
  • R = réévaluer toutes les 2 min
    • Refaire une évaluation ABCDE toutes les 2min

En résumé :

Après la réanimation :

  • Bien installer le patient
  • Informer les parents
  • Effectuer un tour de lit
  • Transmettre les informations dans le dossier du patient
  • Evaluation clinique du patient
  • Surveillance paraclinique adaptée :
    • Gazo sanguine
    • Ionogramme
    • Rx du thorax, echo, hémocs ?

Présence des parents :

  • Autorisée dans le service
  • Les parents doivent être accompagnés
  • Permet d’accompagner leur enfant jusqu’au bout et de mieux vivre le deuil
  • Permet de comprendre les actes médicaux entrepris pour sauver leur enfant

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