Sevrage néonatal

Pharmacocinétique :

Données maternelles :

La grossesse entraîne une modification de l’absorption, de la distribution, du métabolisme et de l’élimination des drogues et médicaments :

  • L’acidité gastrique diminue
  • La vidange gastro intestinale ralentit
  • Le volume de distribution augmente
  • La concentration plasmatique de l’albumine diminue à 70-80% des valeurs normales
  • Le taux de filtration glomérulaire augmente, puis diminue en fin de grossesse
  • Certaines voies enzymatiques hépatiques du métabolisme du médicaments sont modifiées

Données fœtales :

Du côté du fœtus, on constate que :

  • Les molécules liposolubles passent la barrière placentaire. Toutes les substances illicites, et les médicaments psychotropes, passent la barrière placentaire
  • On ne connait pas bien les concentrations de la molécule principale ou de ses métabolites chez le fœtus. Parfois même, les concentrations fœtales sont plus élevées que chez la mère !
  • Si ces substances agissent et atteignent l’organogénèse, il y a un risque tératogène
  • Le SNC, lui se développe durant toute la grossesse, donc les effets de ces molécules sur le cerveau, sont à risque, quel que soit le moment de la grossesse, de développer une vulnérabilité (ou une pathologie) psychiatrique, ou développementale !

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Incidence :

Aux états unis, chez les femmes enceintes de 15 à 44 ans, on a :

  • 5% des femmes qui consomment des substances illicites (opiacés, stimulants, dépresseurs du SNC, hallucinogène etc.)
  • 17.6% avouent fumer
  • 9.4% consomment de l’alcool
  • 1.8% font usage d’antidépresseurs et 3% de benzodiazépines

Mais les données récoltées par examens d’urine, suggère que la consommation de substances illicites varie entre 0.4 et 27% chez la population !

Risques pour le fœtus / nouveau-né :

  • Mort in utéro
  • RCIU
  • Prématurité
  • Syndrome de sevrage / effet toxique directe
  • Anomalies congénitales
  • Troubles du développement

Les opiacés :

Souvent, la consommation d’opiacés est associée à la consommation de plusieurs drogues. Les opiacés sont souvent moins répandus en Europe qu’aux états unis, par rapport à l’alcool ou à la cocaïne. Ça touche plutôt les populations à bas niveau social et économique.

Les naissances de mères consommant des opiacés sont de 0.3 à 1/1000 naissances en France. Pratiquement tous les enfants (60-80%) des nouveau-nés développent un syndrome de sevrage, nécessitant d’être traité. La symptomatologie est essentiellement neurologique et gastro-intestinale.

  • Héroïne :
    • Mort fœtale in utéro
    • RCIU (50%)
    • Microcéphalie (40%)
    • Accouchement prématuré (10-30%)
  • Méthadone :
    • RCIU (10-35%)
    • Microcéphalie (20-30%)
    • Pas de malformation cérébrales majeures
  • Buprenorphine :
    • Bonne alternative à la Méthadone comme traitement de substitution pendant la grossesse
    • A priori, la buprenorphine donne des syndromes de sevrage plus court chez le nouveau-né, mais ça reste à prouver, et ce médicament n’est pas encore disponible en Suisse

Risques à long terme des opiacés :

  • Augmentation du risque de mort subite du nourrisson (controversé)
  • Retard du développement cognitif et moteur
  • A l’âge de 5ans, le QI de l’enfant est normal, mais ceci dépend surtout de son milieu social. Sinon, il aura tendance à être plutôt bas.
  • Troubles de la vision (strabisme, nystagmus, acuité visuelle réduite) liée à la prise de Méthadone
  • Trouble de l’attachement mère-enfant
  • Troubles du comportement et de la socialisation
  • Déficit d’attention avec ou sans hyperactivité
  • Retards scolaires
  • Troubles de la motricité fine
  • Risque de maltraitance augmenté

L’environnement façonne beaucoup le devenir de l’enfant. Par exemple, s’il reste dans sa famille qui consomme des toxiques, l’enfant a de nombreux risque de développer une toxicomanie plus tard. Dans un milieu favorable (famille d’accueil), l’enfant aura moins de risque de devenir toxicomane. Il faut aussi prendre en compte qu’il y a peut-être des prédispositions génétiques qui favorisent le développement de ce type d’addiction.

La cocaïne :

En Europe, on estime que 0.8 à 1,1% des femmes enceintes en consomment. Mais probablement que le chiffre est plus élevé, car les mamans ne le déclarent pas souvent.

La cocaïne fait beaucoup plus de dégâts sur le fœtus que les opiacés. On a souvent un placenta prævia, un hématome rétro placentaire, des morts in utéro, de la prématurité, des ruptures prématurées des membranes, des ruptures utérines, des avortements spontanés, et même des décès maternels.

Risques :

  • La cocaïne provoque des vasoconstrictions placentaires et cérébrales. Il y a donc un risque de :
    • RCIU, microcéphalie, prématurité
    • Lésions hypoxiques-ischémiques focales
    • Lésions hémorragiques
  • Malformations cérébrales de type :
    • Agénésie du corps calleux
    • Dysplasie septo-optique
  • Perturbation des neurotransmetteurs
  • Anomalie de la prolifération et migration neuronale
  • Trouble de la gliogénèse

A tous les stades de développement, la cocaïne pose problème.

A la naissance, les enfants naissant de mères cocaïnomanes, ne font pas de sevrage, mais montrent une impregnation :

  • Troubles du sommeil
  • Agitation
  • Difficultés d’alimentation
  • Hypertonie

Normalement, il n’y a pas besoin de traiter avec des médicaments. Les symptômes disparaissent en quelques jours. Mais les enfants sont plus à risque de faire une mort subite du nourrisson.

Sur le long terme :

  • Le QI est en général dans la norme, mais il y a des troubles cognitifs multiples : langage (très fréquent), mémoire, apprentissage, performances scolaires
  • Troubles du comportement (agressivité)
  • Troubles de l’attention et de la concentration
  • Anxiété et dépression

Dans certains cas, on peut avoir des enfants ayant une perte de substance cérébrale, avec apparitions de kystes.

Les antidépresseurs :

On parle plus particulièrement des inhibiteurs du recaptage sélectif de la sérotonine (SSRI). Les plus utilisés ici sont le Citalopram, et la Sertaline. Ils potentialisent l’activité de la sérotonine dans le cerveau.

Ce sont des médicaments apparus dans les années 80. On les utilise lors de dépression légère à modérée, ou de troubles anxiogènes.

Dès qu’une maman est un peu anxieuse, les obstétriciens prescrivent de la Sertaline. Ils les apprécient car ils sont efficaces (au moins autant que les tricycliques), bien tolérés, et l’absence de tératogénicité a été démontrée chez la femme enceinte. Toutefois, une augmentation des malformations cardiaques a été observée avec la prise de paroxétine au 1er trimestre. Il est également connu pour provoquer une hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (persistance de la circulation fœtale).

Les mères qui prennent des SSRI au 3ème trimestre, peuvent avoir des enfants qui développent des symptômes peu sévères jusqu’à 1 mois de vie. On ne parle dailleurs pas tellement de syndrome de sevrage, mais plutôt de l’effet toxique. On parle de « troubles de l’adaptation néonatale, ou « Poor neonatal adaptation syndrom – PNAS ».

  • Il commence dès la naissance, ou à 4-7 jours de vie
  • Il dure entre 3j à 1, 2 semaines, voire 1 mois
  • Symptômes souvent peu sévères :
    • Irritabilité, pleurs, troubles du sommeil, troubles de la thermorégulation
    • Tachypnée, apnées, troubles du rythme cardiaque
    • Tremor, agitation motrice, hypertonie
    • Nausée, diarrhée, inconfort abdominal, succion difficile
  • C’est surtout provoqué par la fluoxétine et la paroxétine
    • Qui provoquent également des convulsions néonatales ainsi qu’hémorragies sous-arachnoïdiennes et intraventriculaires

Ces troubles de l’adaptation sont à mettre sur le compte d’une activité sérotoninergique élevée au niveau du SNC. Il n’y a pas de traitement, mais on peut utiliser le phénobarbital dans de rare cas.

L’ennui avec les SSRI, c’est que les mères sous méthadone en prennent assez souvent, or ces médicaments contribuent à augmenter et à prolonger les syndromes de sevrage.

Syndrome de sevrage néonatal – « Neonatal abstinence syndrome » :

Définition :

Par définition, c’est un ensemble de symptômes ou de comportement du nouveau-né, suite à l’arrêt soudain de l’exposition à une ou des substances prises par sa maman durant la grossesse.

Le syndrome de sevrage est causé essentiellement par :

  • Les opiacés
    • Héroïne
    • Méthadone
    • Buprenorphine
    • Analgésique contenant des opiacés (hydrocodone, oxycodone)
  • Antidépresseurs (SSRI), antipsychotiques
  • Alcool
  • Benzodiazépines

Les trois derniers provoquent des syndromes de sevrage moins importants.

Incidence :

Depuis 2005, les syndromes de sevrage ont diminué à raison de 5 à 7 enfants par année. On parle de 2 à 4 naissances pour 1000.

Opiacés :

Délai :

Le délai d’apparition des symptômes, dépend de la substance prise. Si la maman prend de l’héroïne, le délai d’action est très rapide (moins de 48h, souvent dans les premières 36heures). Si la maman n’a consommé que de la méthadone, les symptômes peuvent apparaitre à 2j de vie, voire à 1-2 semaines, la méthadone a une très longue demi-vie !

Signes cliniques :

Les symptômes sont répartis en 3 groupes :

Neurologiques Gastro-intestinaux Dysfonction autonomique
Tremor

Irritabilité

Etat de veille augmentée

Cri aigu

Hypertonie

Hyperréflexie

Exagération du Moro

Convulsions généralisées

Myoclonies

Bâillements fréquents

Difficultés alimentaires

Mauvaise coordination succion-déglutition

Vomissements

Diarrhées

Déshydratation

Mauvaise prise pondérale

Transpiration augmentée

Ecoulement nasal

Fièvre

Moiteur des téguments

Instabilité thermique

Tachypnée

Les enfants sont stressés. Les symptômes peuvent persister jusqu’à 6 mois. Ils conservent des symptômes comme :

  • La transpiration
  • Une mauvaise coordination de déglutition
  • Hyperphagie
  • Hyperacousie
  • Sommeil irrégulier
  • Selles molles
  • Mauvaise adaptation aux changements de position dans l’espace

Parfois, ces symptômes motivent une ré hospitalisation.

La sévérité, la durée, et la présentation des symptômes, varie fonction :

  • Du type de drogue
  • De la prise d’autres substances à côté
  • Du moment de la dernière consommation maternelle
  • Du type et de la durée de l’accouchement
  • De l’âge de gestation du bébé : a priori, les prématurés ont moins de symptômes de sevrage. Mais on ne sait pas si c’est lié à une exposition moins longue, ou à des récepteurs qui fonctionnent moins bien
  • D’autres facteurs (adaptation à la vie extra utérine, état nutritionnel du nouveau-né)

Le syndrome de sevrage néonatal est péjoré :

De façon certaine Probablement
Si le bébé est à terme

S’il a un bon poids de naissance

S’il y a aussi une prise de benzodiazépines

En cas de prédisposition génétique (m-opioid receptor)

Si c’est un garçon

S’il y a prise de méthadone

Si la maman a fumé

S’il y a prise de SSRI

En revanche, il n’y a pas de concomitance entre la dose de méthadone consommée par la maman, la durée de consommation, la durée et la quantité d’exposition, la durée d’utilisation de la drogue avant la naissance, et les symptomes du nouveau-né. Ça ne péjore pas non plus le risque de convulsion.

Les prédispositions génétiques influent clairement la durée de la prise en charge : certains sont traités plus longtemps, d’autre au contraire : c’est plus rapide.

Autres sevrages :

Substance Signes cliniques Début des symptomes Durée des symptomes
Alcool Hyperactivité, irritabilité, succion faible, trémors, convulsions, troubles du sommeil, hyperphagie, diaphorèse[1] 3 à 12 heures 18mois
Barbituriques Irritabilité, trémors sévères, hyperacousie, cris excessifs, instabilité hémodynamique, diarrhée, agitation, hypertonie, hyperphagie, vomissement, troubles du sommeil 1 à 14 jours 4 à 6mois
Cocaïne Irritabilité, hyperactivité, trémors, cri aigu, succion excessive 48 à 72h Jusqu’à 7 jours
Nicotine Excitabilité, hypertonie, cri aigu, diarrhée 24 à 48h Jusqu’à 5 jours, parfois jusqu’à 1 mois
SSRI Pleurs, irritabilité, trémors, succion faible, difficulté alimentaire, hypertonie, tachypnée, troubles du sommeil, hypoglycémie, convulsions Quelques heures à quelques jours 1 semaine à 1 mois

Diagnostic du syndrome de sevrage néonatal :

Si le syndrome n’est pas reconnu, il risque qu’encours le nourrisson est important :

  • Convulsion
  • Déshydratation et perte pondérale importante
  • Hyperthermie
  • Détresse respiratoire

En revanche, il ne faut passer à coter d’une autre maladie ! Le diagnostic différentiel comprend :

  • La septicémie
  • Les problèmes gastro-intestinaux
  • Troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie, …)
  • Hyperthyroïdie
  • Syndrome post-asphyxie
  • Hémorragie cérébrale

Le diagnostic repose sur :

  • L’anamnèse maternelle
  • La recherche de toxique : elle normalement faite aux HUG.
    • Si la consommation est récente, on fait une recherche sanguine
    • Si la consommation de toxique a eu lieu les derniers jours, on recherche dans les urines (cocaïne<4j, héroïne<72j, marijuana<72h, benzo<72h). Il y a beaucoup de faux négatifs, si la maman était abstinente les derniers jours
    • Dans le méconium (consommation récente de cocaïne [sensible à 87%] et d’opiacé [sensible à 77%])
    • Dans les cheveux (examens le plus sensible, 100% pour la cocaïne et 80% pour les opiacés). Elle concerne des traces de consommation pendant 6 mois. Mais ça demande la racine des cheveux, du coup elle n’est pas réalisée ici
    • Dans le lait maternel : cette mesure n’est pas fiable

Si on a des suspicions pour un syndrome de sevrage, il ne suffit pas de faire un score de Finnegan. On doit également tester les urines du nourrisson. Généralement, les mamans acceptent le test, surtout si elles voient leur enfant. Attention, le test de surines peut donner des faux négatifs.

Evaluation :

L’évaluation du sevrage se fait soit avec le score de Finnegan, qui cote 31 items, soit avec le score de Lipsitz, qui cote 11 items. Ainsi, on sait s’il faut introduire un traitement médicamenteux, puis les scores nous permettent de l’adapter au besoin (augmenter ou baisser les doses). Le score généralement utilisé est celui de Finnegan.

Score de Finnegan :

Il repose sur 31 items, qui évalue les symptômes neurologiques, les symptômes digestifs, les symptômes vasomoteurs et respiratoires. Dans l’idéal, on score le Finnegan dans les 2h après la naissance, ou à l’admission dans le service. On ne devrait pas attendre que l’enfant développe des symptômes. On ne score pas au moment du repas, mais c’est un score qui porte sur la période, avant la dernière évaluation.

Prise en charge du sevrage néonatal :

La prise en charge de décompose en 4 axes :

  1. Les soins de nursing, et mesures de soutien
  2. Le traitement pharmacologique
  3. L’évaluation psychosociale
  4. Le suivi neuro-développemental

Nursing : minimal handling

Un enfant avec un sevrage, devrait :

  • Rester au calme, si possible sans voisin
  • Etre dans la pénombre
  • Favoriser la peau à peau et le nursing par la maman
  • N’être dérangé que pendant les heures de repas, ou pour la surveillance ou les soins
  • Possibilité d’emmailloter l’enfant en position fœtal
  • Avoir une surveillance de sa stabilité thermique
  • Eviter toutes les hyperstimulations (mouvements brusques, claquement de porte, voix portante, lumière forte)
  • Pleure etc.)

Concernant l’alimentation, on vise

  • Des repas riches en calories, fréquents, et en petite quantité : 150-250Kcal/kg/j
  • Surveillance de la courbe de croissance, car il y a des risques de perte pondérale (diarrhée, activité augmentée, pleurs, peu de sommeil, vomissements, salivation augmentée…)
  • L’allaitement :
Cocaïne Passe dans le LM, symptôme de neuro-toxicité possibles quelques heures après la prise de cocaïne
Benzodiazépines Passent dans le LM, symptômes possibles
Marijuana Passe dans le LM. Effets à longs terme méconnus. Allaitement non recommandé
Héroïne Passe dans le LM en quantité suffisante pour provoque rune accoutumance
Méthadone Passe dans le LM, mais pas en quantité suffisante pour traiter le sevrage. Le sevrage est en revanche plus court. Attention, si la maman allaite à la maison, à l’arrêt de l’allaitement, l’enfant risque à nouveau un syndrome de sevrage
    • Est contre indiqué en cas de :
      • Prise continuelle de toxique chez les mères poly toxicomanes.
      • HIV : c’est une contre-indication absolue
      • Contre-indication d’ordre psycho-relationnel ou social, selon avis du psychiatre ou pédopsychiatre
    • Est envisageable si :
      • La maman consomme uniquement de la méthadone. En cas de consommation associée à d’autres substance, c’est contre indiqué. Dans le cas de la prise de méthadone seule, l’allaitement est recommandé si la maman est stable. Ca favorise le lien mère-enfant, le sevrage est moins sévère, et l’hospitalisation plus courte.

Traitement pharmacologique :

Le traitement est individuel, et basé sur la sévérité des signes du sevrage.

On choisit une molécule adaptée au sevrage, selon la consommation de la maman. On choisit généralement la même classe de médicament :

  • Morphine ou méthadone, pour un sevrage aux opiacés
  • Phénobarbital, pour un sevrage aux agents sédatifs/hypnotiques ou si associations de plusieurs drogues
  • Benzodiazépines, pour un sevrage aux benzodiazépines ou à l’alcool (Valium)

S’il y a des convulsions, on traitement chimiquement le sevrage (bien sûr !). On traite aussi lorsque le score de Finnegan est élevé.

Médicament Dose Avantages Désavantages
Morphine 0.05-0.2mg/kg/dose chaque 3-4h.

Augmenter de 0.05mg/kg a besoin

Maximum 1,3mg/kg/jour

Ne contient pas d’alcool

Demi vie courte

Sédation, apnée, constipation, dosage fréquents
Méthadone 0.05-0.1mg/kg/dose chaque 12h

Augmenter de 0.05mg/kg chaque 48h au besoin

Maximum 1mg/kg/jour

Longue demi vie Durée du traitement plus longue

Contient de l’alcool

Suivi fréquent (demi vie variable)

Phénobarbital Dose de charge 16mg/kg

Maintenance : 1-4mg/kg/dose chaque 12h

Demie vie longue (45-100h) Hyperactivité possible

Contient de l’alcool

Interaction médicamenteuse

Sédation

Clonidine Dose initiale 0.1-1mg/kg puis 0.5-1.25mg/kg/dose chaque 4-6h Antagoniste non narcotique

Ne sédate pas

Ne contient pas d’alcool

Longue demie vie (44-72h)

Hypotension

En cas d’interruption brusque, risque d’HTA et tachycardie

Buprenorphine 4-5mg/kg/dose chaque 8h

Maximum 60mg/kg/d

Voie sublinguale

Demie vie de 12h

Contient de l’alcool

Durée du traitement :

Lors d’une prise de toxique, le nouveau-né doit être hospitalisé 5 à 7 jours pour être sûr qu’il ne développe pas des symptômes.

Le traitement médicamenteux, s’il en a besoin, est instauré pour une durée variable. Ça varie entre 4 jours, jusqu’à plus de 120 ! En général, 1 mois suffit.

Prise en charge psycho sociale :

La prise en charge psychosociale est importante.

  • On évalue la famille et son réseau social
  • On évalue la situation maternelle et la relation mère-enfant
  • On débute une prise en charge pédopsychiatrique (afin d’analyser la qualité de la relation mère-enfant, et de mesure la culpabilité maternelle)
  • On incite les parents à participer aux soins de leur enfant
  • On responsabilise les parents
  • Si la situation le permet, on prépare le retour à domicile.
    • Dans ce cas, un suivi chez la famille est réalisé, vu que le retour est considéré à haut risque : FSASD, visites fréquentes chez le pédiatre, UD, crèche, SPMI si nécessaire
    • Autrement, c’est souvent un placement qui est réalisé, avec un passage chez Piccolo

Le suivi neuro développemental :

Le suivi se fait à l’unité de développement. On cherche à :

  • Dépister les troubles du développement en lien avec des complications néonatales et périnatales
  • Accompagner les enfants et les parents
  • Instaurer une prise en charge thérapeutique précoce
  • Coordonné les services éducatifs externes

On va évaluer :

  • Le neuro-développement
    • Développement moteur, cognitif
  • Le comportement
    • Hyperactivité, impulsivité, déficit d’attention, absentéisme scolaire
  • La vision :
    • Nystagmus, strabisme, autres anomalies
  • La croissance
    • Retard staturo-pondéral

Il est dur d’estimer si l’apparition des troubles du développement sont dus à l’exposition fœtal d’une substance addictive. Car souvent, il y a des poly intoxications. Le milieu social influe également beaucoup le devenir de l’enfant. Et ces enfants présentent parfois d’autres complications, comme la prématurité, un retard de croissance, une hypoxie périnatale….

Enfin, les enfants sont souvent perdus de vue pendant le suivi, leur devenir nous est inconnu.

Conclusion :

  • Si les symptômes sont modérés, on n’instaure pas de traitement pharmacologique, l’hospitalisation sera plus courte
  • On n’oublie pas d’évoquer d’autres étiologies possibles aux symptômes (sepsis, convulsion etc.)
  • Le traitement ne semble pas affecter le pronostic à long terme
  • Un enfant traité doit être inscrit à l’assurance invalidité
  1. Diaphorèse = hypersudation

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