Soins et surveillances infirmières d’un patient ayant un thorax ouvert (Check-list)

Population concernée :

La problématique du thorax ouvert concerne surtout les opérés cardiaques. On garde le thorax ouvert chez les patients présentant beaucoup d’œdème en post opératoire : le cœur serait trop comprimé si on fermait la cage thoracique : ce serait une sorte de tamponnade.

La tétralogie de Fallot est très concernée par cette problématique, car le ventricule droit, qui est hypertrophié, comprime déjà le ventricule gauche. Avec l’œdème, ça complique encore plus la situation si on referme le thorax.

Ouverture en urgence du thorax :

Lorsqu’on réouvre le thorax en urgence, on doit mettre en place des écarteurs pour garder le thorax ouvert, sinon il se rétracte.

Surveillances infirmières :

  • Saignement :
    • On peut observer le saignement dans les drains, et au niveau du pansement. Si le saignement est important, on doit réviser la cage thoracique, et refaire le pansement par le chirurgien.
    • Les drains devraient buller, sinon, c’est qu’ils sont bouchés.
    • Si les drains sont bouchés, et que le patient saigne, on peut observer une accumulation de sang sous le thorax.
  • Ventilation :
    • En ouvrant le thorax, on augmente considérablement la compliance pulmonaire.
    • On va donc plutôt ventiler le patient en volume, le meilleur choix restant la VCRP.
    • On peut laisser le patient en Pression Contrôlé, mais le plus important, c’est que quelque-soit le mode ventilatoire, on assure un volume courant entre 6 à 8ml/kg, et de surveiller attentivement le volume minute (donc le CO2)
    • Si on doit reprendre en urgence le patient au ballon, il faut absolument avoir un manomètre, et faire extrêmement attention au volume courant administré. Car il est très facile de donner beaucoup trop de volume, sans mettre beaucoup de pression.
  • Confort et sédation :
    • Le thorax ouvert est très douloureux. On doit donc avoir une analgésie et une sédation adéquate.
  • Mobilisation :
    • Elle est compliquée : on ne peut pas mettre le patient sur le côté.
    • Le matelas doit être adapté (si possible un matelas à air).
  • Infectieux :
    • Les enfants à thorax ouverts sont à risque de médiastinite.
    • Possibilité de réaliser des cultures sur les drains
  • Thermorégulation :
    • Un enfant à thorax ouvert peut avoir froid.
    • Comme ces enfants ne sont pas très stables, il est bien d’avoir une sonde de température en continu.
  • Bilan hydrique :
    • Il y a une perte par évaporation, mais qui nous conforte dans notre prise en charge, puisqu’on cherche à diminuer l’œdème.
  • Anticiper la réanimation :
    • Vérifier que le plateau de thoracotomie est complet et à disposition (le mettre sur un chariot à proximité).
    • Tester et vérifier le défibrillateur. Les palettes internes doivent être adaptées à la taille de l’enfant.
    • Prévoir un escabeau, voir un deuxième (pour les chirurgiens).
    • Avoir une troisième aspiration de prête pour les chirurgiens (la première pour le tube endotrachéale, la deuxième pour les drains, la troisième pour le bloc).

 

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