Stomie en néonatologie

Situations dans lesquelles sont réalisés une stomie chez le nouveau-né :

  • Malformations ano-rectales hautes et basses, basses avec fistules vaginales, vésicales, urétérales, les imperforations anales. Dans le cas de l’imperforation anale, il y a une aberration dans la croissance du système digestif ; mais les selles peuvent parfois sortir par le système urinaire.
  • Maladie de Hirshprung : dans cette maladie, il n’y a pas de ganglions au niveau terminal du colon. Ce qui fait qu’il n’y a pas de péristaltisme, et donc un défaut d’expulsion des selles.
  • Entérocolite ulcéro-nécrosante
  • Atrésie du grêle
  • Atrésie colique
  • Iléus méconial
  • Péritonite méconiale
  • Malformation cloacale
  • Volvulus grave
  • Invagination compliquée
  • Polypose familiale : présence sur le colon d’une quantité importante de polypes. Ces polypes peuvent dégénérer en cancer. Du coup, en général, on enlève tout le colon et le rectum, et des stomies de décharges sont réalisées.

Types de stomies :

  • Stomie unique : la stomie peut être unique. On a alors un seul orifice. Le bout du tube digestif est amené à la stomie, c’est une stomie terminale. C’est celle que l’on réalise lors d’imperforation anale.
  • Stomie double : il y a un orifice proximal, par lequel sort les sert, et un orifice terminal, qui relie la fin de l’intestin mis au repos. Les doubles stomies ont l’avantage de pouvoir alimenter l’enfant. Il existe plusieurs techniques de réalisations de stomie :
    • En double canon
    • Latérale, « sur baguette » : cette stomie permet d’éviter que la muqueuse ne passe dans la cavité abdominale, et provoque une péritonite
    • Avec abouchement séparé
    • Selon Pena : la fistule distale est à distance. Généralement en pédiatrie, on fait les doubles stomies selon Pena
  • Stomies intermédiaires : stomie de Santulli/Bishop Koop, pour permettre l’instillation distale

La double stomie :

La double stomie présente des avantages :

  • Ré-instillation de jus intestinal
  • Opacification de l’aval
  • Evacuation du mucus

Si elle est montée en latéral ou double canon, il y a des risques que les selles passent en aval.

On a une préférence pour la double stomie avec abouchement séparé, et plus ou moins une fistule du bout distal.

Stomie double avec abouchement séparé :

Surveillances post-opératoires :

Les surveillances sont les même que chez l’adulte :

  • S’assurer que la stomie fonctionne bien :
    • Surveiller les matières fécales collectées (quantitatif et qualitatif)
    • Etat de la peau
    • Adhérence de la poche
  • Surveiller les principales complications :
    • Prolapsus
    • Rétraction
    • Sténose
    • Nécrose
    • Lésions cutanées : c’est l’une des principales complications, avec l’exposition de la peau aux selles

L’appareillage de la stomie se fera avec une poche transparente (afin d’observer la couleur et l’aspect de la stomie) et sans filtre (afin de vérifier la présence de gaz) en post-op immédiat.

En post-op immédiat, on ne désinfecte pas particulièrement la plaie.

Soins de la stomie :

Il faut respecter le rythme de l’enfant. L’environnement du soin doit être adapté :

  • Calme, utilisation d’une musique douce
  • Posture en enroulement avec un soutien postural adapté : coussin et/ou présence d’un deuxième soignant ou parant pour assurer le rôle de « contenant » auprès de l’enfant
  • Les soins sont simples, identiques à ceux des adultes
  • Soins d’hygiène à l’eau du robinet ou avec du savon neutre sans colorant, type savon de Marseille
  • Séchage délicat de la peau
  • Bien protéger la peau des effluents en découpant le protecteur cutané du support à 2mm de la stomie. Faire un joint d’étanchéité avec une pâte non alcoolisée
    • Attention, si la découpe est trop étroite, on risque de cisailler la muqueuse
  • Appareillage avec système deux pièces ou une pièce : il est important de changer l’appareillage le moins souvent possible chez le nouveau-né, la peau étant très fragile
    • La poche doit être bien étanche pour éviter d’exposer la peau aux selles, qui peuvent provoquer des lésions ou des brûlures. Si une poche fuit, on ne la colmate pas, on la change ! La peau doit absolument être préservée !
  • L’appareillage des stomies (en cas de double stomie selon Pena par exemple) distales peut se faire uniquement avec du Mepilex ou un morceau de Jelonet tenu par du Mepitac
  • En cas de fistule de la muqueuse, elle ne doit pas être intégrée dans la poche de la stomie. Soit on la met à l’extérieur du socle, soit elle est recouverte par le socle avec une compresse de type Mepilex afin d’absorber les sécrétions

La particularité de la peau :

  • Chez les enfants prématurés (de moins de 27 semaines de gestation) :
    • La couche cornée est mince
    • Le pH est alcalin
    • La surface corporelle est grande
  • En milieu hospitalier :
    • Les enfants sont exposés à de très nombreux produits : antiseptiques, savons, crèmes

Les irritations mécaniques :

L’irritions est favorisée par :

  • Le matériel rugueux
  • Les frottements trop énergiques
  • Les toilettes répétées

L’irritation sera d’autant plus marquée si la peau présente déjà des signes d’irritation. C’est pourquoi il faut utiliser du matériel doux pour les soins.

Types d’appareillages :

  • Système une pièce : elle a l’avantage d’être souple, existe en fermée, vidable (avec un clamp) et vidangeable (avec un robinet)

  • Système deux pièces : il y a un support rigide, sur lequel un poche peut être clippée. La poche existe en fermée, vidable, vidangeable. Le système 2 pièces est nécessaire si la peau péristomiale est lésée

Soins et protections de la peau :

On peut utiliser de la poudre cicatrisante, ainsi qu’une pâte cohésive.

La poudre « stoma hesive » est une poudre pour les soins cutané, lorsqu’il y a des lésions internes. Si la peau est rogue mais intègre, elle n’est pas nécessaire : elle traite les lésions. Il suffit d’une fine pellicule que l’on humidifie après (si on ne l’humidifie pas, elle n’est pas utile). L’idéal est d’humidifier la compresse avec de l’eau, de l’essorer, d’appliquer la poudre dessus, et de mettre la poudre sur la peau en tamponnant la compresse.

La « cohesive paste » doit être appliquée avec un doigt humide. Attention, il ne s’agit pas d’une colle, mais d’un « joint d’étanchéité ». Du coup si on en met sur toute la surface, la poche ne collera pas ! On peut aussi l’appliquer avec une seringue, un coton tige. Pour la ramollir, on peut la mettre dans de l’eau chaude.

L’anneau protecteur peut remplacer la pâte. S’il est trop grand, on peut le couper sur un rayon, et rapprocher les bords.

Enseignement à la famille :

Notre rôle consiste à :

  • Soutenir et informer la famille
    • Créer un climat de confiance et d’écoute propice à l’expression des émotions
    • Evaluer la compréhension de l’information reçue par le chirurgien : diagnostic, type d’intervention, caractère définitif ou temporaire de la stomie, déroulement et durée du séjour
    • Compléter les informations données par le chirurgien
    • Dédramatiser, mais surtout ne pas banaliser et accueillir les réactions émotionnelles des parents
    • Répondre à leur demande spécifique
    • Informer de l’existence de groupe de soutien (dans le cas de la Maladie de Hirshprung par exemple)
  • Enseigner les soins de stomie
    • Présenter l’appareillage, encourager à le toucher, à manipuler le matériel
    • Montrer et expliquer le déroulement du soin
    • Accompagner la famille lors du soin

Complications :

  • Irritation cutanée due à un pli cutané :

Dans cette situation, le pli cutané empêche la poche d’être bien hermétique. Résultat, la poche est incontinente, et la peau en contacte des selles s’irrite.

  • Le prolapsus de l’intestin :

Si on a un prolapsus de l’intestin, et que sa réduction est compliquée à cause d’un œdème, on peut saupoudrer du sucre ou du sel pour diminuer l’œdème par osmolarité.

Préparation de la sortie :

  • Identifier les besoins de la famille
    • Pour les soins de la stomie
    • Pour la pose et le retrait de la poche, la fréquence
    • Pour un soutien psychologique
  • Discuter de l’hygiène de vie :
    • Les bains sont possibles chez l’enfant porteur d’une stomie depuis un bon moment
  • La commande de matériel
    • La première commande du matériel est faite par la stomathérapeute auprès des fournisseurs Globomedica ou PubliCare, ensuite les parents prennent le relais
  • La prise en charge par les assurances
    • Les frais sont remboursés par l’assurance invalidité
  • Suivi ambulatoire avec la stomathérapeute
    • Le suivi est assuré par la stomathérapeute lors des visites chez le chirurgien, conjointement et séparément si besoin
    • La stomathérapeute est :
      • Une personne ressource pour les soignants et les familles
      • Intervient à la demande de l’ISC soins intensifs de pédiatrie et néonatologie
      • Prépare en étroite collaboration avec l’équipe le retour à domicile de l’enfant
      • Assure un suivi en ambulatoire, conjointement avec le médecin après la sortie de l’enfant

 

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