Surveillance de l’enfant après une chirurgie cardiaque

Incidences des malformations :

Cardiopathies congénitale :

Incidence générale : 5 à 8 pour mille.

  • CIV : 30%
  • CIA : 8%
  • Canal : 7%
  • Coarctation : 6%
  • Fallot : 6%
  • TGV : 4,5%
  • VU : 1,5%
  • VDDI : 1%

Les cardiopathies peuvent être acquises (comme le RAA), et aussi associés à d’autres malformations (Trisomie 21, syndrome de Di George etc.).

Connaitre l’origine du problème est important, car par exemple, dans les cas du Di George ou de la T21, on peut s’attendre à une extubation délicate, puisque la ré-intubation sera compliquée si nécessaire.

Transmissions :

Elle porte sur deux méthodes, écrites et orale, afin d’avoir une meilleur communication.

Le rapport du matin :

  • On présente quel geste on compte réaliser
  • Il s’agit de l’évaluation pré-opératoire
  • On dessine le schéma du cœur pour comprendre le fonctionnement cardiaque

Les transmissions lors du transfert :

  • Le chirurgien :
    • Il transmet le geste réalisé (qui peut être différent de celui programmé en fonction de la situation)
    • Il donne aussi le temps de CEC, de clampage, et la nature de la cardioplégie[1] et si elle était efficace.
    • Il transmet s’il reste des problèmes (fuites etc.) après la correction
  • Les anesthésistes :
    • Les transmissions sont faites sur la check-list et oralement.
    • Ils abordent plutôt la fonction respiratoire :
      • Support ventilatoire
    • et hémodynamique :
      • Noradrénaline, adrénaline, doses maximales
      • Saignements[2] : nombre de produits sanguins reçus
      • LCOS : Low Cardiac Outpout Syndrome
      • Arythmie, chocs
      • Lactates maximums
    • Neurologie :
      • Mise en place de la PCA, dosage
      • Sédation : midazolam[3]
    • Métabolique : besoin d’insuline ?

Le transfert :

Le transfert du bloc opératoire à l’unité est une période délicate, voire critique, qui doit être minutieusement préparée. On ne devrait pas transférer un patient si on a des doutes sur sa stabilité.

Évaluation initiale :

Lorsque le patient arrive dans le service, on réalise une évaluation initiale :

Respiratoire :

  • Quels sont les volumes
  • Y a-t-il une radio ? Le tube est-il en position

Hémodynamique :

  • Surveillance régulière des drains (toutes les 10 à 15min), qu’ils soient aspiratifs
    • Si les drains montrent un saignement, prévoir du remplissage et une commande de sang
    • Si les drains s’arrêtent de donner d’un coup, suspecter qu’ils soient bouchés et être attentif aux signes de tamponnades, et anticiper l’ouverture du thorax, si possible par l’équipe du bloc
  • Rythme cardiaque : vérifier qu’il soit bien sinusal régulier. Si on doute sur l’onde P, faire un ECG atrial sur les fils de pace.
  • Lactates et SVO2 : chez les grands enfants, il est possible que la CEC soit placée en fémorale. Les canules, peuvent obstruer la circulation de la jambe. Il en résulte une hausse de la production de lactate par la jambe ; qui va stagner dans le membre. Au retrait de la CEC, les lactates vont être libérés dans le corps, mais ce sera tolérable. Il faut donc connaitre la position de la CEC, et vérifier la SVO2 pour interpréter des lactates élevés.
  • Pister les laboratoires (chimie formule et crase)

Neurologique :

  • Sédation adéquate

Métabolique :

  • Apports en sucre suffisants

Urinaire :

  • Prévoir immédiatement des diurétiques
  • Connaitre le bilan cible
  • Surveiller la diurèse : normalement, les deux premières heures, le patient urine beaucoup à cause du Mannitol contenu dans la CEC. Une diurèse élevée peut aussi être provoquée par une hypoglycémie.

Traitement :

  • Le patient doit-il être anti-coagulé ? (HNF : héparine non fractionnée)
  • Faire un plan pour les prochaines heures

Examen clinique :

Hémodynamique :

  • Il faut toucher le patient pour voir s’il a chaud ou froid.
    • Généralement, les patients atteints d’une cardiopathie cyanogène subissent un gros stress oxydatif après la correction, ce qui créé une grosse inflammation, et donc cette vasoplégie qui fera que le patient est chaud au contact.
    • Si le patient est froid, ça peut témoigner d’un choc cardiogénique
  • Remplissage capillaire, perfusion des membres
  • A l’auscultation, on peut être attentif aux souffles : par exemple, un patient ayant eu un blalock, doit avoir un souffle. S’il se bouche, le souffle disparait.
  • Diurèse supérieure à 1ml/kg/h (c’est vraiment le minimum). On aime les bilans négatifs dans les premières 24h
  • Hépatomégalie

Respiratoire :

  • Symétrie de l’entrée d’air
  • Bruits respiratoires

Drainage thoracique :

  • En aspiration (-10 à -20cmH2O)
  • Traire régulièrement
  • Surveillance des saignements
  • Prévenir la tamponnade

Saignements :

  • Lors d’un saignement, on tente de corriger la crase médicalement (avec des facteurs de coagulation).
  • Si après la correction, le saignement persiste au-dessus de 5ml/kg, on envisage un retour au bloc

Température :

  • On la prend en périphérie, l’idéal étant de l’avoir en centrale.
  • S’il y a une différence de 2° entre la température centrale et la température périphérique, envisager un bas débit cardiaque.
    • Hypothermie : ça peut être dû à un défaut de chauffage post CEC ou lors du transfert. L’hypothermie provoque une vasoconstriction périphérique.
    • Hyperthermie : atélectasie ou infection. L’hyperthermie augmente la fréquence cardiaque (risque de troubles du rythme). IL faut donc être pro actif sur l’hyperthermie, et ne pas hésiter à placer le Criticool (surtout si la température reste élevée après le Perfalgan).

Laboratoire :

  • Gazométrie artérielle et veineuse
  • FSC, crase avec anti-XA, rotem si saignement
  • Ionogramme complet : Na, K, Calcium ionisé (surtout si LCOS), magnésium (surtout si trouble du rythme), Asalt, alat, bilirubine, urée, créat
  • Lactate
  • Troponine, CK, NT-proBNP

Radio du thorax :

SI une radio est réalisée chez nous, il faut la comparer avec celle prise en pré-op.

  • Evaluer la silhouette cardiaque
  • Parenchyme pulmonaire et espace pleural
  • Vérifier le positionnement de l’équipement :
    • Tube, sonde gastrique, drain
    • Voies centrales et intracardiaque
    • Fils de pacemaker
    • Autre (stents, anneaux, clips)

ECG :

  • On le réalise rapidement, surtout s’il y a une tachycardie.
  • On compare l’ECG post op avec le pré op
  • Si doute sur la présence de l’onde P, faire un ECG auriculaire, avec la pince croco (si l’enfant est pacé, l’ECG se fait avec un médecin)
  • Il faut utiliser les grosses électrodes si possibles
  • Chaque onde P doit conduire une onde QRS. Attention aux blocs AV de stade trois, et les ondes P rétrograde, aux décalages ST.

Le pacemakeur doit être réglé, souvent il est mis en backup. Le rythme est réglé en fonction de l’enfant. Sa sensibilité doit être minimale (à tester)

Monitoring :

Respiratoire :

  • Il est important, car il permet d’identifier une crise d’HTAP.
  • Surveillance de la saturation artérielle : la lumière fausse les résultats. Une courbe de mauvaise qualité peut être due à une mauvaise perfusion, si l’enfant bouge, et rend donc difficilement interprétable le résultat. De même, si la satu est en dessous de 80%, la valeur absolue du chiffre est moins fiable.
  • Capnographie
  • Compliance pulmonaire

Si un enfant désature, il y a un moyen mnémotechnique pour se souvenir de ce qu’il faut vérifier :

  • D = Déplacement : le tube est-il bien placé ? Vérifier avec le Pédicap
  • O = Obstruction : est ce que ç ava mieux après une aspiration ? Chez les très petits, même lorsqu’on passe une sonde, ce n’est pas sûr que ce ne soit pas bouché. Les petits tubes peuvent avoir des sécrétions qui font clapet.
  • P = Pneumothorax : on vérifie comment le thorax se soulève, comment est l’auscultation. Si c’est une urgence, il faut exsuffler
  • E = Equipement : on prend l’enfant au ballon pour s’assurer que ce n’est pas un problème de respirateur.

SI la saturation est basse, mais que nos vérifications ne l’expliquent pas, on peut vérifier la saturation par gaz artériel (PaO2). Le Massimo est également plus précis que le capteur de satu normale. Ça peut être bien pour les malades les plus critiques.

Hémodynamique :

  • Scope
  • Cathéter artériel : sa courbe renseigne sur la contractilité (ΔP/ΔT), et sur son débit (aire sous la courbe), et la vasoplégie (diastole), et sur la volémie (ΔPression systolique/ΔPression diastolique)

  • POG, PVC, PAP :
    • Une POG élevée, avec une TA basse, indique une grosse dysfonction du ventricule gauche. La valve (insuffisance mitrale), ou la tamponnade peuvent aussi être à l’origine de ce problème. Une POG qui augmente, avec une TA relativement stable, peu indiquer un trouble du rythme : si l’oreillette gauche se contracte en même temps que le ventricule, la valve va rester fermée, et la pression va augmenter dans l’oreillette (Canon wave).

La POG peut être mal calibrée, mal positionné. Le risque d’embolie gazeuse est important. Lors du retrait, un saignement important est possible.

    • La PVC est à prendre comme une tendance pour l’évaluation de la précharge

Elle renseigne sur la compliance du VD, l’HTAP, la tamponnade, et le fonctionnement de la valve tricuspide.

La PAP est utilisée lors de shunt gauche droit, et d’hypertension pulmonaire. Elle est normale à 10-25mmHg. Elle doit être inférieure à la moitié de la tension artérielle systémique. Sa valeur doit toujours être comparée à la valeur systémique. Dès qu’elle est supérieure à 1/3, on est vigilant. On doit se fier à la systole, car la diastole peut être faussée par le positionnement du cathéter.

Des artéfacts sont possibles sur une mauvaise position du cathéter, ou si le capteur est mal calibré.

Si on a une PAP, ça indique déjà que les chirurgiens sont inquiets pour les crises d’HTAP.

Si le cathéter est placé dans le ventricule, la moyenne sera fausse (on aura une baisse de la tension, puis une légère remontée [=remplissage du ventricule droit] avant la montée en pression).

Attention, l’HTAP provoque une dysfonction du VD,, qui va écraser le VG. Et si le cœur s’arrête, c’est très dur à faire repartir !

  • Thermodilution/PICCO
  • Température centrale et cutané

Attention, si on a un problème d’artère et de saturation, on doit prendre immédiatement le pouls manuellement pour vérifier si le patient n’est pas en arrêt.

Echographie :

Elle peut être faite régulièrement en cas de besoin par les médecins.

  1. Cardioplégie : La cardioplégie permet de paralyser, et de protéger le myocarde durant l’opération. Car lors de la chirurgie cardiaque, le cœur n’est plus irrigué, donc s’il se contracte, ça provoquer un infarctus !
  2. Dans les cardiopathies cyanogènes, les enfants sont plus à risque de saigner. De même que les enfants opérés à plusieurs reprises sont à risques de saigner.
  3. Le midazolam administré varie énormément en fonction de l’anesthésiste. Si c’est supérieur à 0,1mg/kg/h, est ce que ce n’est pas trop ? Même réflexion pour la morphine, car si après on a un problème d’hypotension, on court après pour la corriger.

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