Thermorégulation néonatale 2

Préambule :

Le corps humain est un organisme homéotherme. In utero, le fœtus a très peu de pertes, et beaucoup d’apport en température. La situation s’inverse totalement à la naissance : il a très peu de support, pour énormément de pertes.

A la naissance, il y a autant de risque de mourir qu’une personne âgée de 70 ans !

Les 3 principales causes de décès en néonatologie sont :

  • La prématurité et un poids de naissance très bas
  • L’asphyxie néonatale
  • L’infection

Epidémiologie :

D’anciennes études (entre 1960 et 1980) démontrent qu’un nouveau-né de petit poids présentant une hypothermie, a plus de risque de mourir !

Température à l’admission Mortalité <1500g Mortalité 1500-2000g
<33° 86% 64%
>35° 37% 3.8%

Déjà en 1964, l’usage d’une lampe radiante avec une cible de température cutanée démontre une baisse de la mortalité entre 22 et 60% !

Physiologie :

Au stade fœtal :

Le fœtus bénéficie tout d’abord d’une isolation avec le monte extérieur, puisque dans le ventre de sa mère.

Même dans le ventre de sa mère, le fœtus produit de la chaleur. Sa température est d’ailleurs supérieure à celle de sa maman, d’environ 0.3 à 0.5° en plus. C’est le placenta qui sert d’échange thermique. Et qui fournit par la même occasion une grande quantité de carburant à l’enfant.

En résumé, le fœtus lutte contre la chaleur.

A la naissance :

A la naissance, l’enfant a une température corporelle centrale entre 37.6° et 37.8°. On l’expose à une température extérieure entre 20 et 25°.

L’enfant perd ses mécanismes de défenses, et son isolation est réduite. L’apport en énergie provient essentiellement de lui.

En résumé, le nouveau-né lutte contre le froid.

De façon naturelle, le nouveau-né va d’abord utiliser son énergie pour se réchauffer, plutôt que de respirer ou de distribuer de l’énergie pour ton cerveau. C’est pourquoi la suppléance du T est mise en premier en néonatologie.

Mécanismes :

Il existe 4 mécanismes d’échanges de température :

  • La convection
  • L’évaporation
  • La conduction
  • La radiation

Explications :

Le nouveau-né se protège moins bien contre le froid qu’un adulte, parce que le rapport surface corporelle/poids lui est clairement défavorable :

  • Adulte = 0.025m2/kg
  • Nouveau-né : 0.08m2/kg

De plus, la perte d’eau transépithéliale est majorée dans le cas de la prématurité :

Age gestationnel à la naissance Jours de vie Pertes d’eau à une humidité extérieure de 50%
24-25SA J1 140ml/kg/j
24-25SA J4 95ml/kg/j
24-25SA J28 50ml/kg/j
Terme J1 12ml/kg/j

Quand on sait que l’évaporation de 1ml d’eau entraine une perte de 560cal chez l’enfant, on comprend que les prématurés y soient très sensibles.

L’intégration de système à l’environnement permettant de « tropicaliser » l’air entourant le nouveau-né (les isollette modernes par exemple) sont chers et augmentent le risque d’infection.

De plus, lorsqu’on ouvre les portes de l’incubateur, l’humidité va chuter rapidement aux valeurs de l’humidité de la pièce. Si la température à l’intérieur de l’incubateur reste stable, l’enfant, lui, va se refroidir par évaporation. Et s’il avait besoin de 32° avec les hublots fermés à 80% d’humidité, si on les ouvre, peut-être a-t-il besoin de 34° !

Production de chaleur :

Tous les êtres vivants ne se satisfassent pas des mêmes conditions de température :

Espèce Température Part du squelette
Oiseau 40-42° 1%
Chat 38° 5%
Singe 37°
Humain 37° 10%
Elephant 36° 30%

La production de chaleur de base est assurée à 80% par le métabolisme basal de l’organisme. Ca signifie que 80% de la chaleur générée, est assurée par 8% du poids corporelle seulement :

  • Le cerveau
  • Le cœur
  • Le foie
  • Les reins

Mais le corps a aussi la possibilité de combiner de l’oxygène et de glucose pour créer de la chaleur. Ça signifie qu’une production de chaleur accrue, provoque une diminution des stocks d’énergie.

Régulation de la température :

Le thermostat adulte est le même que celui du nouveau-né. A cela près que le thermostat adulte permet des variation de plus ou moins 0.5° lors de cycle (pour réguler la phase d’éveil et de sommeil par exemple).

Le thermostat est sensible aux :

  • Agents pyrogènes
  • Médicaments et drogues
  • Hormones hypothalamiques

La régulation peut se faire par 4 moyens de régulation :

  • Vasoconstriction/Vasodilatation
  • Le comportement
  • Le frissonnement
  • L’augmentation du métabolisme

Le problème chez le nouveau-né et le prématuré, c’est que le comportement, ainsi que le frissonnement ne sont pas possibles à cet âge. Le nouveau-né s’adapte différemment :

  • Limitation des pertes de chaleur grâce à la vasoconstriction périphérique
  • Thermogénèse :
    • Pas de frissonnement
    • Métabolisme de la thermogénèse grâce à l’oxygène et à la graisse brune

La vasoconstriction est un moyen efficace pour maintenir la chaleur au cœur et au cerveau.

Le nouveau-né dispose de graisse brune accumulée au niveau du dos et du sternum, afin de produire rapidement de la chaleur pour les organes principaux que sont le cœur et le cerveau. La transition « utilisation de la graisse brune » vers le « frissonnement » se fait progressivement au cours de la première année de vie.

Asphyxie néonatale et hyperthermie :

En cas d’asphyxie néonatale, deux mécanismes vont mettre en danger le cerveau :

  • La nécrose tissulaire, est la mort cellulaire, par une atrophie passive. Elle est directement liée à l’hypoxie.
  • L’apoptose, est un mécanisme par lequel la cellule va se donner la morte. C’est une dégénération active, comme une mort par suicide.

Or, l’hyperthermie augmente les dégâts infligés au cerveau ! C’est la raison pour laquelle il est primordiale d’éviter l’hyperthermie !

Si un enfant fait un sepsis et est hypertherme, il est désagréable pour lui de tenter de le refroidir, alors que son corps lutte pour le réchauffer. L’idéal, est donc d’abord de donner un fébrifuge, et en néonatologie, seul le Dafalgan est possible, afin de diminuer son thermostat, et que sa température corporelle diminue sans action de notre part sur les incubateurs ou les tables radiantes.

Zone de neutralité thermique :

La zone de neutralité thermique, est la zone de température extérieure, dans laquelle l’enfant ne consomme pas d’énergie pour maintenir sa température (pour l’augmenter ou pour la diminuer).

La zone de neutralité thermique, dépend de l’âge gestationnel, du poids de l’enfant, et du nombre de jour de vie.

Les incubateurs savent nous dire quelle est la zone de neutralité thermique pour l’enfant selon les courbes ci-dessus.

But du maintien de la température :

  • L’hyperthermie augmente la morbidité après une hypoxie
  • L’hypothermie augmente la mortalité et la morbidité. C’est pourquoi on espère d’un incubateur, qu’il chauffe très vite un enfant s’il se refroidie.

Capteur de température corporelle centrale ou cutanée :

En cas de perte de chaleur, le premier élément qui va changer chez l’enfant, est sa température cutanée. Elle va se rafraîchir en raison d’une vasoconstriction afin de préserver la chaleur corporelle.

C’est pourquoi une température « centrale » donne un moins bon reflet de la température corporelle et de la tendance de la température du nouveau-né. Avec une température centrale (par exemple rectale), elle ne baissera uniquement après que l’enfant ai épuisé tous ses mécanismes de compensation ! (Donc on s’en apercevrait trop tard). Raison pour laquelle, pour le suivie automatisés de la température de nos enfants, on préfère la température cutanée.

Généralement, le capteur de température cutané est situé au niveau du tronc, zone la plus chaude. Mais on pourrait affiner la mesure et diminuer le temps de réaction de l’appareil, en plaçant le capteur de température cutané au niveau des membres, car ceux-ci se refroidissent plus vite en cas de perte de chaleur de l’enfant, puisqu’ils sont aux extrémités.

L’idéal est d’utiliser deux sondes de températures, une pour la température cutanée du tronc, et une autre pour la température cutanée des extrémités. Mais la sondes à placer aux membres de l’enfant est compliqué, car sa valeur dépendrait beaucoup trop du poids et de la taille de l’enfant. Et la sonde s’échappe plus facilement. C’est la raison pour laquelle on utilise uniquement une sonde cutanée au niveau du tronc.

La température axillaire est une mesure assez fine. Si elle bouge, c’est qu’on n’a pas réagi assez vite.

Conclusion :

  • La perte de chaleur s’effectue par conduction, convection, radiation et évaporation chez le nouveau-né
  • La production de chaleur est possible avec du glucose, de l’oxygène, et de la graisse brune
  • La thermorégulation réduit la mortalité et la morbidité, elle est extrêmement importante chez le nouveau-né
  • La thermorégulation basic est simple :
    • Sécher, peau-à-peau, habillement
    • Petit poids à la naissance : attention à l’hypothermie !
    • Hypoxie à la naissance : attention à l’hyperthermie !
  • La thermorégulation optimale peut être compliquée :
    • Il y a de grandes pertes par évaporation
    • Les réglages pour el contrôle automatique de la température doivent être fins
    • Il faut être attentif au jour le jour à toutes les variations

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