Transfusion : bonnes pratiques

Systèmes sanguins :

30 systèmes sanguins sont décrits, et il existe plus de 250 sous-systèmes. La probabilité d’être compatible sur 30 systèmes est de 1/10 milliards.

Ces systèmes sont définis par la présence d’antigènes à la surface du globule rouge. Lorsqu’on expose un individu à un antigène dont il est dépourvu, il y a une probabilité pour qu’il développe des anticorps contre. Ça s’appelle l’immunogénicité.

Système ABO :

C’est le système le plus important en pratique transfusionnelle. Il existe 4 groupes : A, B, AB, O. Des antigènes A ou B sont présents sur un antigène H. Lorsqu’ils sont absents, le patient est de groupe O.

Si le patient n’a pas d’antigène H, il est de sous-groupe h (ou « bombay »).

La répartition des groupes sanguins varie selon la situation géographique. En Europe, on a :

O 43%
A 45%
AB 3%
B 9%

Anticorps :

Dans l’immunologie transfusionnel, on répartie les anticorps dans deux catégories :

  • Les anticorps réguliers :
    • Ils sont présents contre un antigène dont l’individu est dépourvu
    • Ils apparaissent peu après la naissance, et sont présent en continus dans le plasma (anti-A ou anti-B)
  • Les anticorps irréguliers :
    • Ils sont présents contre un antigène dont l’individu est dépourvu
    • Mais leurs apparitions peuvent être d’ordre :
      • Naturelle (sans stimulation antigénique évidente)
      • Obstétricale (suite à une incompatibilité fœto-maternelle)
      • Transfusionnelle

Le groupage ABO :

Le groupage d’un patient, se fait normalement par deux infirmiers différents, à deux moments différents.

Sur ces deux échantillons, on réalise deux épreuves différentes :

  • L’épreuve globulaire de Beth-Vincent : elle détermine la présence ou l’absence des antigènes A et B sur les globules rouges.
  • L’épreuve plasmatique Simonin : elle recherche des isoagglutinines naturelles anti-A et anti-B dans le plasma.

Règles de compatibilité :

Compatibilité des culots érythrocytaires :

Les individus de groupe O ont des anticorps anti-A et anti-B dans leur sang. Mais comme on transfuse bien un culot érythrocytaire, le volume de plasma est largement diminué (dans un culot, il reste 20 à 50ml de plasma). Les anticorps vont être dilués dans la circulation sanguine, leur concentration sera très faible. Et il y a une immuno-séquestration des anticorps au point de perfusion.

Compatibilité du plasma frais congelé :

Système Rhésus :

C’est un système très complexe, compose de plus de 50 antigènes. Un phénotype complet du système Rh analyse 5 antigènes : D C E c e.

Anticorps :

Les anticorps sont immuns et essentiellement des IgG.

C’est surtout dans la transfusion et l’obstétrique qu’on trouve un intérêt majeur au rhésus, car leurs complications sont :

  • L’anémie hémolytique post transfusionnelle modérée à sévère (chez un patient transfusé non compatible).
  • Anémie hémolytique périnatale modérée à sévère (lorsqu’il y a une incompatibilité fœto-maternelle et que la mère possède les anticorps).

Lorsqu’on donne du sang RhD+ à un patient RhD-, il y a 70% de risque d’allo immunisation.

Il existe d’autres anti corps propres à ce système : anti-c, anti-e etc.

Système Kell :

C’est un système complexe (23 antigènes, mais seul un est testé en routine), qui comme le système rhésus, présente un intérêt surtout pour la transfusion et l’obstétrique.

Autres systèmes :

Il existe de nombreux autres systèmes (Duffy, Kidd, MNSs etc.), mais seul l’ABO, Rh et Kell sont testés d’office.

Test pré-transfusionnels :

Les test pré-transfusionnels comportent :

  • Le groupage ABO/Rh du patient en double détermination
  • RAI : recherche d’anticorps irréguliers
  • Contrôle du groupe sanguin des CE
  • Type and screen ou tests de compatibilité (labo)
  • Test ultime au lot du malade.

RAI :

Les anticorps irréguliers sont potentiellement dangereux, et ce dès la première transfusion. Raison pour laquelle on les recherche d’office.

On utilise la technique du Coombs indirect. On place des hématies avec des antigènes connus, et on regarde s’il y a une réaction avec le sérum du patient. S’il y a agglutination, c’est que le test au positif aux anticorps irréguliers.

Le test RAI est valable 96h. Une absence de RAI positive ne veut pas dire absence de risque transfusionnelle.

Difficultés :

Il existe 3 origines d’impasse transfusionnelle :

  • Si le patient est d’un groupe sanguin rare, avec des anticorps anti-public
  • S’il y a un mélange complexe d’anticorps irréguliers
  • S’il y a une anémie hémolytique auto-immune

Produits sanguins labiles :

Produits Conservation
Concentré érythrocytaire 42j à 4°
Concentré érythrocytaire irradié 15j
Concentré érythrocytaire lavé 6h
Thrombaphérèse inactivé 5j à 22° +/- 2°, agité constamment
Plasma frais congelé 2 ans à -25°

Concentré érythrocytaire :

  • Indications :
    • Patient anémique symptomatique (décompensation cardiaque, angor, dyspnée importante)
    • Si hémoglobine <70g/l
    • Si patient à risque (pathologie cardiovasculaire)
    • Hémorragie aigüe avec retour au bloc opératoire
  • Non-indication :
    • Hb>100g/l

Plasma frais congelé :

  • Indications :
    • Seulement s’il existe une anomalie importante de l’hémostase et que :
      • Hémorragie aigüe
      • Prévention d’un geste à haut risque hémorragique
    • Echanges plasmatiques pour micro-angiopathie thrombotiques
    • Déficit isolé rare en facteur de coagulation si un concentré de ce facteur n’est pas disponible
    • Prise en charge d’une hémorragie aigüe grave avec transfusion massive
  • Non-indications :
    • Utilisation comme solution de remplissage
    • Prophylaxie du saignement chez un patient à coagulation anormale sauf si geste chirurgical à haut risque
  • Contre-indication :
    • Déficit connu en IgA avec anticorps anti-IgA.

Concentré plaquettaire :

  • Indications :
    • Thrombopénie :
      • Saignement spontané (10g/l, si facteurs associés à risque de saignement : 20g/l, si ttt anti thrombotique associé : 50g/l)
      • Saignement provoqué : chirurgie : 50g/l, neurochirurgie et rachis : 100g/l, si acte à risque (pose vvc) :30-50g/l
      • Hémorragie active non contrôlable (ne plus transfuser au-dessus de 100g/l ou dès l’arrêt de l’hémorragie)
    • Thrombopathies
  • Non-indication :
    • Prophylaxie du saignement spontané
  • Contre-indication :
    • Thrombopénie induite par une héparine, une micro angiopathie embolique, ou purpura post-transfusionnel post allo-immunisation

Risque transfusionnels :

Il existe des risques liés à la transfusion de produits sanguins labiles. Ces risques sont fréquents (1/10000 à 1/100) :

  • Transfusion d’un produit sanguin à un mauvais patient
  • Risque bactérien
  • Accident grave d’incompatibilité

L’erreur peut provenir du prélèvement de l’échantillon, de l’étiquetage de l’échantillon, de la commande de produit sanguin. Il y a également des erreurs de groupage, des erreurs d’administrations.

Réactions fébriles non hémolytique :

41% des transfusions développent une réaction fébrile non hémolytique. Le patient a des frissons associés à une hyperthermie (ou élévation de 1° la température corporelle), une sensation d’inconfort.

Tous les produits sont concernés par cette réaction, mais d’avantage les thrombaphérèses. Le risque augmente si le patient poursuit une grossesse, ou s’il a déjà été transfusé.

Ce sont les anticorps anti-HLA et les cytokines pyrogènes qui sont responsables de cette réaction.

Réactions allergiques :

22% des patients ont une réaction allergique suite à la transfusion. Le patient peut développer un prurit, une urticaire, un érythème.

Tous les produits sont concernés, mais surtout les produits riches en plasma. Si un patient a déjà eu ce type de symptôme, une prémédication (corticoïde) est recommandée.

Syndrome de surcharge :

5% des patient la développerait. Ce type de syndrome d’observe surtout lorsqu’on transfuse trop rapidement, ou trop massivement. Certains patients sont plus fragiles (âgés, nouveau-nés, insuffisants cardiaques ou respiratoires).

Elle déclenche une dyspnée, une hypertension artérielle, un œdème aigu du poumon. La surcharge apparait quelques heures après le début de la transfusion.

Pour la prévenir, on administre le produit avec un débit adapté, et on administre au besoin un diurétique.

Risques infectieux :

Les produits concernés sont les thrombaphérèses (puisque conservées à température ambiante), et les concentrés érythrocytaires (avec des bactéries psychrophiles, c’est-à-dire capable de se développer dans le froid à 5°).

Les symptômes sont une fièvre élevée, un état de choc, des signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée). Les complications sont gravissimes !

D’autres agents infectieux peuvent être transmis, comme le paludisme ou la maladie de Chagas.

Effets secondaires :

  • Toxicité du citrate de calcium : c’est l’anticoagulant utilisé dans les concentrés érythrocytaires. On rencontre ce risque surtout lors de transfusion massive. Il entraine des troubles métaboliques : hypocalcémie, hypomagnésémie, acidose puis alcalose.
  • Hypothermie : c’est surtout lorsqu’on transfuse massivement des concentrés érythrocytaires. Le risque est essentiellement cardiaque, d’où l’importance de bien réchauffer le sang lorsqu’on transfuse beaucoup.
  • Hyperkaliémie : là aussi, il s’agit d’un risque aggravé lorsqu’on transfuse massivement. C’est aggravé par l’acidose, et entraine des complications cardiaques.

Risques rares :

Il existe enfin des risques rares, comme l’accident hémolytique. Ceci peut arriver avec du O-, ils ne sont pas réellement donneurs universels.

L’accident hémolytique est le plus fréquemment dû à une incompatibilité ABO , et entraine une hémolyse intravasculaire aiguë.

Incompatibilité ABO :

Chez le patient conscient, les signes cliniques surviennent rapidement (dans les 10min) ! Il a des douleurs lombaires, une oppression rétro-sternale, des frissons, une hyperthermie (38-40°), des céphalées, une rougeur de la face, angoisse et tachycardie. La situation empire en un collapsus cardio-vasculaire, un risque de CIVD, puis une hémoglobinurie terminant en insuffisance rénale aiguë.

Chez les patients inconscients, les symptômes sont plus tardifs et évoquent un état de choc : hypotension brutale, hémorragie en nappe du champ opératoire (CIVD), hémoglobinurie puis anurie. Enfin, il y a un ictère retardé et un risque d’insuffisance rénale définitive.

Autres risques :

Il existe un « Transfusion Related Lung Injury », ou TRALI. Le mécanisme est mal connu, et entraîne une détresse respiratoire apparaissant dans les 6h de la transfusion. Les complications sont souvent fatales.

Le risque de transmission virale est très faible mais existe.

La surcharge en fer, est un problème à considérer. Chaque concentré érythrocytaire apporte 200 à 250mg de fer. Dès 1000mcg/L de ferritine, il y a une apparition de signes de toxicité (complications cardiaques, hépatique et endocrinienne).

Traçabilité :

On doit toujours pouvoir faire le lien entre le donneur et le receveur, quelque soit le produit transfusé. On doit connaitre le cheminement exacte d’un produit sanguin, et être sûr qu’il a été transfusé.

Cette traçabilité permet les enquêtes, par exemple chez un receveur ayant présenté des problèmes, et de le faire remonter au donneur. L’inverse est possible.

Contrôle avant les transfusions :

On contrôle l’identité du patient, faire une double détermination dans les règles, vérifier la concordance de tous les documents pré transfusionnels.

Le test ultime au lit du malade est obligatoire (même en cas d’urgence vitale), et permet de vérifier la compatibilité ABO. Il doit être fait immédiatement avant la transfusion du culot.

En cas de réactions :

Il faut immédiatement arrêter la transfusion, garder la voie ouverte, prévenir le LIHT. Une feuille de déclaration existe sur DPI (FSI) et doit être remplie par le médecin, et envoyer en copie au LIHT. On envoie un tube du patient, ainsi que la poche incriminée.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

*

code