Transfusion de culot érythrocytaire

Postulat :

Des études ont démontré qu’à chaque fois qu’on transfuse un patient, on « empire » son état. La mortalité augmente, du côté des adultes comme en pédiatrie. En néonatologie, on observe plus de NEC, plus de saignement au niveau cérébrale. Les transfusions augmentent donc la mortalité, la morbidité, et ceci indépendamment de la sévérité des patients.

Délivrance en oxygène :

Transport d’oxygène : DO2

Contenu artériel en oxygène : CaO2

Débit cardiaque : DC

DO2=DC*CaO2

CaO2 représente la quantité d’oxygène transporté par l’hémoglobine en mL/min, et la fraction d’oxygène dissoute dans le sang (normalement, valeur négligeable, sauf quand la FiO2 est élevée).

CaO2= [(1,34*Hb)*SatuO2]+(0.0031*PaO2)

(L’hémoglobine fixe 1.34 à 1.39mL d’O2 par mg selon l’hémoglobine)

Donc :

DO2=DC*[(1,34*Hb)*SatuO2]+(0.0031*PaO2)≈ DC*[(1,34*Hb)*SatuO2]

La valeur normale du DO2 est de 10mL/kg/min ou 500mL/min/m2

http://www.precisdanesthesiecardiaque.ch/Chapitre6/Transporox.html

Effet de la transfusion sur la DO et la VO2 :

Lorsqu’on transfuse, on augmente l’hémoglobine, et donc en principe le transport d’oxygène (puisque le CaO2 va en contenir davantage). La transfusion peut également augmenter le débit cardiaque par l’augmentation de la précharge.

Mais les études montrent également que lorsqu’on transfuse, la consommation en oxygène dite VO2 augmente également ! Elles améliorent donc rarement la VO2 et les lactates (les lactates sont le reflet d’une inadéquation entre le DO2 et la VO2).

Comment l’expliquer ? :

Lactates et K+ :

On remarque selon la vieillesse de la poche, une augmentation du potassium et des lactates quelle contient.

Lorsqu’on fait une poche de sang, le métabolisme, même ralentie par la température du frigo, continue de fonctionner. Les lactates sont le résultat d’un métabolisme anaérobie, et le potassium d’une destruction progressive des hématies.

2,3DPG :

Il s’agit d’un ligand de l’hémoglobine : elle va permettre à l’hémoglobine de libérer plus facilement l’oxygène à proximité des tissus en baissant leurs affinités. Elle est sécrétée par les globules rouges.

Les analysent montrent d’un globule rouge dans une poche, va sécréter de moins en moins de 2,3 DPG (plus aucune sécrétion après 2 semaines), donc plus une poche est vieille, plus ses globules rouges auront du mal à délivrer de l’oxygène.

http://www.ednes.com/gaz/index.php?option=com_content&task=view&id=35&Itemid=59

Autres :

Les globules rouges sont capables de sécréter eux-mêmes de l’oxyde nitrique : le NO, ce qui leur permet d’irriguer de manière plus efficace des zones hypoxiques. Les anciens globules rouges perdraient cette capacité.

http://blog-nitrates.fr/?p=2976

Les parois des globules rouges stockés au froid dans les poches de transfusion, auraient aussi tendance à d’avantage coller la paroi des vaisseaux, et donc à s’agréger.

Péremption :

On le voit, après 2 semaines, la transfusion sanguine perd théoriquement beaucoup de bénéfices. Comment la date des 42j de péremption a-t-elle été décidée ?

L’idée est qu’après une transfusion sanguine, au moins 75% des globules rouges administrés, soient encore présent chez le receveur 24h après. Cette valeur limite correspond en moyenne à des poches vieilles de 42j.

Donc même si les concentrés érythrocytaires ont une péremption de 42j, les érythrocytes vieillissent pendant l’entreposage.

Plusieurs études tentent de démontrer que la mortalité augmente lorsqu’on transfuse du sang âgé de plus de deux semaines. Les études observationnelles arrivent à le démontrer.

Les études randomisées, sont compliquées à réaliser du fait qu’on ne peut pas faire un groupe patient recevant que du jeune sang (<2semaines), et un groupe patient recevant que du vieux sang (>2semaines) (non-éthique). Comparant donc du sang jeune VS du sang moins jeune, ces études n’ont pas réussie à la démontrer.

Effet de l’anémie :

Plus un sang est concentré en hémoglobine, plus il est visqueux. Lorsqu’on augmente la viscosité d’un fluide, on diminue sa capacité à s’écouler.

Une étude démontre qu’en présence d’une anémie, le sang, moins visqueux, s’écoule plus rapidement, ce qui augmente donc le débit cardiaque.

En diminuant de moitié l’hémoglobine, on augmente par 10 le débit dans une artère.

La baisse de globule rouge est donc pallié par une augmentation de la vitesse de circulation (pour autant que le volume sanguin perdu soit compensé par du volume liquidien).

https://fr.wikipedia.org/wiki/Viscosit%C3%A9

Quand transfuser ? :

Etant donné le risque de la transfusion, l’idée est de transfuser le moins souvent possible. Pour certaines pathologies, il vaut mieux transfuser dès 70d’hémoglobine, plutôt que 90. Pour d’autres, ceci n’a aucune incidence. Ces études concernent également la pédiatrie.

Une étude tente également de voir, pour les cardiopathies cyanogènes (donc des enfants développant, avant leur correction cardiaque, une hémoglobine très élevée), quand est ce qu’on peut transfuser après une chirurgie. Elle montre qu’avec un seuil transfusionnel de Hb<130g/L, on est aussi efficace qu’à 90 !

D’autres études démontrent qu’un seuil restrictif de transfusion, est recommandé pour les prématurés (en fonction de son état).

Circuit du sang aux HUG :

Le circuit du sang, vise à délivré de manière adéquat les culots érythrocytaires (temps de livraison, sécurité, respect de la chaine du froid).

Type de besoin : D-Urgence Vitale Extrême urgence Normale Stockage
Immédiat 25min* 60min* Tarabox

*Si les RAI sont connus ! Sinon plus longtemps.

DUV :

Lorsqu’on prend du O- au DUV, il faut faire en parallèle une commande en extrême urgence pour avoir des culots érythrocytaires iso groupes (si hémorragie active).

Dès qu’on utilise le DUV ; il faut le signaler au LIHT (24949) et remplir le bon rose. Le culot à remettre au DUV sera livré aux USI, c’est à nous de le remettre !

Tarabox :

Elle ne contient que des culots érythrocytaires (3 par boite). Il faut 4h pour la préparer par le LIHT, et appeler 30min avant qu’on en ai besoin le LIHT (24979) afin de confirmer l’heure et le lieu de livraison. Si la chaine du froid est respectée (ne pas ouvrir inutilement le couvercle, ne pas toucher le thermomètre), et que les culots sont renvoyés dans les 10h suivant leur préparation, ils peuvent être remis en circulation par le LIHT.

Aux USI :

Au retour d’un cardiaque, si le patient saigne, la Tarabox reste avec lui. Sinon, c’est à l’anesthésiste de la renvoyer.

On ne commande pas de sang pour le retrait de la POG ou PAP. On ne conserve pas de sang pour une ECMO, sauf en cas de saignement actif (auquel cas on commande des Tarabox en prévision).

Hémorragie :

  • Débuter la réanimation volémique (cristaloïde)
  • Commande de sang en extrême urgence
  • Envisager d’utiliser le DUV
  • 10 à 15mL/kg augmente d’environ 20 à 30 l’hémoglobine du patient
  • Transfuser en moins de 6h (péremption des poches au chaud)
  • Surveillances : TA resp rash T° de façon rapprochée surtout au début.

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