Transplantation hépatique pédiatrique

Transplantation hépatique pédiatrique

Préambule :

La greffe hépatique chez les enfants, n’a rien à voir que chez les adultes. La greffe hépatique pédiatrique, vise à redonner une vie normale à l’enfant. Ils auront des traitements, une maladie chronique, mais ça donne une chance de vie normale.

En revanche chez l’adulte, c’est juste un prolongement de la vie. Raison pour lesquelles les indications sont différentes.

Chiffres :

  • La majoritée des enfants greffés du foie ont entre 0 et 3 ans !
  • La moitié des enfants à moins de 10kg
  • Les 2/3 ont moins de 15kg

Les enfants sont petits, parce que la plupart ont une maladie congénitale. Leur croissance est plus compliquée.

Indications à la transplantation hépatique :

  • L’atrésie des voies biliaires représente plus de 40% des indications à la greffe hépatique
  • Cholestases intrahépatique progressives familiales (PFIC)
  • Autres cholestases
  • Maladies métaboliques
  • Hépatite fulminante
  • Autres
  • Re-transplantation

La transplantation est indiquée si la maladie menace la vie de l’enfant, ou si elle menace la qualité de vie de l’enfant au point qu’il ne peut plus de développer (par exemple, un enfant qui se gratte 20heures par jour !).

Ce sont en général des enfants très malades. Ils peuvent faire des complications, et décéder avant la greffe. On contrôle mieux la situation après la greffe qu’avant !

L’atrésie des voies biliaires :

Définition :

  • Obstruction des voies biliaires intra et extra hépatique
  • Se manifestant en période néonatale
  • D’étiologie inconnue
  • Incidence : 1 enfant sur 18’000 naissances

Les voies biliaires existent, mais sont complètement oblitérées. On ne connait pas vraiment l’étiologie, mais on pense à une origine immunitaire (celle de l’enfant, ou celle de la maman).

Le CMV peut induire une oblitération des voies biliaires. Le Rotavirus est connu pour induire une atrésie des voies biliaires chez les souris, mais on ne le retrouve pas systématiquement chez les humains. Il faudrait que le virus touche le fœtus à un moment très particulier dans son développement.

L’incidence de l’atrésie des voies biliaires est beaucoup plus élevée dans certaines régions du monde : 1 enfant sur 7’000 en Asie, et 1/3’000 en Polynésie. Et pourtant, on ne trouve toujours pas de gènes responsables !

L’atrésie des voies biliaire se manifeste toujours à l’âge néonatal, jamais après. Il y a très rapidement dans l’atrésie des voies biliaires, un fibrose[1] et une cirrhose[2] hépatique. Mais certains enfants conservent plus ou moins longtemps leur foie d’origine.

A la naissance, les enfants ont souvent un joli teint, ça interpelle peut. Le signe d’appel, ce sont les selles décolorées. Puis les enfants deviennent bien jaunes.

C’est une maladie qui est extrêmement cirrhogène, si on ne fait rien, il y a un risque de décès.

Le traitement consiste à faire un Kasaï (hépato-porto-entérostomie). On enlève la voie extra hépatique ainsi que le tissu cicatriciel qui bloque le flux biliaire, et on rétablie le flux biliaire du foie vers l’intestin afin d’éviter la cirrhose biliaire secondaire.

Tous les enfants vont faire une fibrose, puis une cirrhose, et ils vont tous nécessiter une transplantation dans leur vie. L’idée est de conserver le plus longtemps possible leur organe d’origine.

Le plus tôt on opère les enfants avec une atrésie des voies biliaires, le mieux ils iront. Plus le centre réalise des Kasaï (expérience), meilleurs seront les résultats.

1/3 des enfants nécessitent une transplantation dans leur première année de vie, et 1/5ème à 20ans.

Autres cholestases néonatales :

Elles comprennent :

  • La cholestase familiale (PFIC)
  • Le syndrome d’Alagille
  • Déficit en α1-antitrypsine
  • Cholangite sclérosante
  • Mucoviscidose

Les cholestases donnent des enfants jaunes, car ils ont des problème d’excrétion de leur bile.

Maladies métaboliques :

  • Tyrosinémie
  • Glycogénose
  • Hypercholestérolémie familiale
  • Oxalose
  • Etc.

En général, dans les maladies métaboliques, le foie est d’aspect complètement normal. C’est juste qu’il manque une enzyme qui fonctionne à l’intérieur du foie. En général, les enfants ne sont pas jaunes.

Il est possible de redonner ce foie à d’autres enfant, qui ne survivrait pas sans foie. Ils vivraient alors avec cette maladie métabolique. C’est ce qu’on appelle une transplantation en domino.

Autres indications :

Les autres indications pour la transplantation, sont la transplantation des enfants avec une tumeur (hépatoblastome). A priori, si la tumeur est seulement[3] dans le foie, l’hépatectomie totale suivie d’une transplantation donne de bon résultat.

La transplantation n’est pas possible pour les tumeurs autres que hépatiques, qui métastasent dans le foie.

L’hépatite fulminante, est assez rare chez l’enfant. Elle peut être provoquer par les champignons, ou le paracetamol. Dans le cas de l’intoxication au paracetamol, on donne moins souvent une greffe, car le foie récupère bien sur le paracetamol. Ce n’est en revanche pas le cas sur les champignons.

L’hépatite fulminante donne un aspect saumon au foie :

Prise en charge préopératoire :

Planning précoce de la transplantation :

Plus l’enfant est transplanté tôt, plus c’est compliqué, et plus il devra subir des retransplantassions. Ceci dit, on arrive à un point ou on met plus précocement l’enfant sur liste de greffe, afin d’avoir un meilleur contrôle de ce qui arrive avant. On sera plus prêt pour la transplantation quand le foie arrive. On liste donc les enfants quelques mois avant (l’attente du greffon est entre 3 à 6 mois).

Nutrition complémentaire :

Ce qui est important, c’est de nourrir les enfants. Ils ont souvent des sondes nasogastriques pour les alimenter. On court après les calories.

L’alimentation se fait en entérale, ou en parentérale. Il faut juste donner des calories. Une cirrhose nécessite 20 à 30% de calories en plus par jour. La cirrhose est calorirophage.

Un bon état nutritionnel est essentiel pour le résultat de la transplantation hépatique.

Vaccination :

On doit les vacciner pour développer au maximum leurs anticorps. Les petits avec des atrésies de voies biliaires ont un plan de vaccination accéléré.

Prévention ou traitement des éventuelles complications :

Il faut prévenir les complications, comme les varices œsophagiennes ou les varices digestives, qui sont provoquées par une hypertension portale. Le risque de ces complications, est l’hémorragie.

Les boules que l’on voit dans l’œsophages, sont des varices œsophagienne, remplies de sang. Si les boules éclatent (spontanément, ou lorsqu’on pose une sonde gastrique), c’est l’hémorragie ! Les gastroentérologues ligaturent els varices, ou injectes du matériel sclérosant.

Attentions aux fractures des os ! Les enfants ont un métabolisme tellement défaillant, que leurs os ne sont plus solides, et qu’ils ont des problèmes de calcification. Il faut les manipuler avec des précautions extrêmes, comme s’ils étaient des prématurés.

Concernant l’hypertension portale, il existe des dérivations : TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). Ainsi, on shunt le sang de la veine porte qui n’arrive plus à passer le foie, pour le remettre en circulation dans la veine cave, et éviter l’hypertension portale. Mais ça ne se fait que chez les adultes, et ça se thrombose facilement ! Ça se fait uniquement en pédiatrie, si l’enfant a une bonne taille, et s’il est menacé directement avant la transplantation.

On ne pose pas d’emblée de port-à-cathéter ou de Broviac avant la transplantation, car ils s’infectent facilement ou se thrombosent facilement.

Prise en charge de la famille :

La prise en charge multidisciplinaire, fait aussi intervenir les pédopsychiatres. Ont peu expliquer la greffe à l’enfant à l’aide d’un livre mis à disposition.

Liste d’attente :

Normalement, les enfants et les adultes sont sur la même liste d’attente, mais avec une certaine priorisation.

La position de l’enfant sur liste d’attente dépend du score MELD (Model For End-Stage Disease). Les critères dépendant de la créatinine, de l’INR, de la bilirubine. C’est un score qui prédit la mortalité. L’ennui, c’est que la créatinine n’est pas indicative chez l’enfant, puisque plus l’enfant est malade, moins il a de muscle, donc leur score est peu élevé. La seule chose utile en pédiatrie, c’est l’INR et la bilirubine. C’est la raison pour laquelle il existe un bonus en pédiatrie : les enfants de moins de 16ans, gagnent chaque mois 1,5 points.

Les enfants peuvent être monté en top de liste. Les enfants de moins de 25kg, sont toujours montés en top de liste pour les donneurs de moins de 50ans. On peut demander de mettre un enfant de 30kg en top de liste en la priorisant, s’il est gravement malade. A ce moment-là, on essaie toujours de donner un split pour donner le reste de l’organe à un adulte qui mérite aussi une transplantation. Le split est pratique, puisqu’il ne lèse pas l’adulte.

On peut mettre l’enfant en liste super urgente, à l’internationale. La demande doit être validée avec des experts. L’enfant à un risque de décès dans les 48heures. La demande doit être renouvelée si nécessaire. Dans 95% des cas, on a un foie à temps. Cette liste super urgente permet de mettre des enfants atteints d’une hépatite fulminante, d’hépatoblastome, ou pour une retransplantation pour un non fonctionnement primaire du greffon.

Le donneur :

Les enfants et les familles transplantées, ne sauront jamais qui a donné le foie. Ils savent juste s’ils ont reçu un foie entier ou un split.

Si l’enfant est sur liste de greffe normale, le donneur est en Suisse, car la transplantation est gérée par SwissTransplant.

Si l’enfant est sur liste urgente, le donneur est européen. Il viendra plus facilement de France, car des accords existent entre la Suisse et la France.

Les critères pédiatriques sont :

  • ABO compatible : elle est importante pour d’autres organes, mais beaucoup moins pour le foie. Plus l’enfant est petit, plus l’organe peut être incompatible ABO. En cas d’incompatibilité ABO, on fait une plasmaphérèse.
  • Pas de maladies transmissibles
  • Age du donneur : pas plus de 50ans que l’enfant
  • Qualité de l’organe :
    • Anamnèse
    • Biochimie
    • Echographie
    • Et surtout : le volume du foie

Le volume du foie est un critère très important ! Le poids du foie représente 2% du poids corporel. Le lobe gauche, représente entre 25 et 30% du total du foie.

L’enfant reçoit idéalement un foie représentant 2% de son poids corporel. On peut donner un foie entre 1 et 3% (au maximum 5%. Le 1% du poids corporel est un foie « small for size »). Chez un enfant de 5kg, ça représente un foie entre 50 et 150g !

Si on met un foie trop petit par rapport à ce qu’est habitué l’enfant, il fera facilement de l’ascite, parce qu’il va y avoir un exsudat en raison d’un débit sanguin élevé. Si le foie est trop gros, le foie va pomper trop de sang par rapport aux capacités de l’enfant.

Le donneur peut être en mort cérébrale, ou être vivant.

Chez le donneur vivant, son foie sera partagé en split.

Si le donneur est un enfant, il doit peser au minimum 10kg. S’il fait plus de 10kg, on donne un foie entier, mais attention, son foie doit correspondre au receveur ! (dans ce cas-là, le poids du receveur + le poids du donneur doit faire plus de 20kg).

Le donneur vivant :

Pour qu’une personne puisse donner de vivant son foie, il doit :

  • Etre parent ou de famille proche
  • Prendre une décision libre
  • Etre en bonne santé physique (en raison des risques de l’opération)
  • Etre en bonne santé psychique (évaluation psychologique)
  • Etre compatible anatomiquement

On fait rarement appel à des donneurs vivants, car on obtient facilement des foies. On prend normalement le lobe gauche, et on ne va pas au-delà du cercle familial. On fait aussi une évaluation psychologique, car il faut pouvoir supporter la triangulation en cas de problèmes chez le donneur ou le receveur dans la famille. C’est extrêmement complexe. Tous les parents proposent de donner leur foie, mais c’est peu utilisé.

Le split :

Le split du foie n’est possible que chez les donneurs ayant moins de 50ans, car après, l’organe a du mal à se regénérer.

Tous les foies ne peuvent pas être partagés, ça dépendra du poids du donneur, pour que la taille corresponde à l’enfant.

On peut faire le split de deux façons différentes. La plus fréquente, est le split avec les segments II et III.

Pour savoir quelle quantité de foie on donne, on peut aussi calculer le poids du donneur/le poids du receveur, selon la valeur, on choisit la partie à donner :

Poids donneur/Poids receveur Transplantation
<2 Foie entier
2-4 Foie gauche
4-10 Lobe gauche
>10 Monosegment

En cas de transplantation super urgente, les chirurgiens reçoivent tout le foie. Sinon, le centre de chirurgie « commande » les segments dont il a besoin en fonction du donneur.

Le prélèvement :

Le prélèvement du foie est extrêmement codé, tout est règlementé, et tout le monde le respecte. Il y a un grand respect dans l’acte, pour le donneur et ses organes. Le respect est le liant de la transplantation.

La chirurgienne qui greffe n’est pas celle qui prélève. Elle explique simplement quels segments elle a besoin.

La transplantation :

L’opération se déroule en trois phases :

  1. L’hépatectomie
  2. L’anhépatie
  3. Après la reperfusion veineuse

La transplantation consiste à réaliser une hépatectomie totale (retirer le foie). La veine porte et la veine cave inférieure sont conservées (en tout cas, la veine cave est gardée dans la majorité des splits).

L’hépatectomie est la situation la plus dangereuse pour l’enfant, car c’est à ce moment que l’enfant peut saigner massivement. L’hypertension portale peut dégénérer.

Dans la phase anhépatique, les chirurgiens nettoient la zone, cautérises. Cette période dure environ 45min. Puis le nouveau foie est installé dans l’hypochondre gauche, et les chirurgiens réalisent les anastomoses. Ils déclampent par la suite la veine cave supra-hépatique, puis la veine cave infra-hépatique, puis la veine porte. Rapidement, le foie se met à produire de la bile.

Après la reperfusion veineuse, les chirurgiens réalisent l’anastomose artérielle. Une échographie doppler per-opératoire est réalisée pour vérifier les flux. Les voies biliaires sont anastomosées à l’anse montée, comme dans le Kasaï. Une biopsie hépatique est réalisée, les chirurgiens mettent en place un drain abdominal, puis ferment la paroi. Un autre drain sous cutané peut être placé si les chirurgiens ont du mal à refermer la musculature. Rapidement, une nouvelle échographie est faite.

Le clampage de la veine cave inférieure à lieu à chaque opération. Les foies abimés (atrésie des voies biliaires, etc.) avec une hypertension portale, font que les enfants supportent hémodynamiquement plutôt bien le clampage de la veine cave inférieur. Mais pas les enfants ayant des problèmes métaboliques avec leurs foie, car dans ce cas, les flux sanguins sont bons, ils n’ont donc pas été habitués.

Complications :

Complications chirurgicales :

90% du sang qui oxygène le foie vient de la veine porte. L’artère pourrait se thromboser, mais la thrombose de l’artère menace surtout les voies biliaires. Le pire, c’est si la veine porte n’arrive pas à assurer sa fonction, car c’est elle qui maintien le foie en vie !

Les complications chirurgicales sont :

  • 20% : Complications biliaires : elles sont parfois liées aux thromboses de l’artère. La complication biliaire est plus fréquente si l’organe provient d’un donneur vivant (30% !). Les complications principales sont la fuite, ou la sténose. En cas de fuite, les chirurgiens tranchent la section, et réalisent une nouvelle anastomose. En cas de sténose (au niveau de l’anastomose, ou intra-hépatique), le risque est la cholangite et l’abcès. Une radiographie interventionnelle peut permettre de lever la sténose à l’aide de Stents. En cas d’échecs, il faut retransplanter.

  • 5-10% : thrombose/sténose artérielle : la thrombose artérielle donne des complications dans les voies biliaires. L’enfant peut donc faire une cholangiopathie post-ischémique, et ça peut tuer le greffon ! La thrombose a lieux normalement dans les 10 premiers jours. L’enfant est à risque s’il a moins de 1 an, si la reconstruction vasculaire a été compliquée, si la crase a été perturbée. Le dépistage de cette complication se fait par échographie Doppler.

  • 10% : complications hémorragiques
  • 5% : thrombose/sténose portale : elle peut amener à une nécrose complète du foie ! Elle a lieu normalement dans les 10 premiers jours. L’enfant est a risque, s’il a eu une atrésie des voies biliaires, car dans ce cas, il y a une hypoplasie de la veine porte. Chez cette population, la complication représente 10% des cas ! Le dépistage se fait par échographie Doppler.

  • 5% : complications intestinales
  • 3% : non-fonction primaire
  • 3% : sténose de la veine sus-hépatique

Les thromboses artérielle et portale sont des urgences chirurgicales ! Pour l’éviter, il y a une prophylaxie : Héparine (entre 10 et 20UI/kg/h), aspirine en relais, PFC (2*/j), et prostine (augmenter progressivement jusqu’à 0.6UI/kg/h)

Une semaine après la greffe, qui l’artère se thrombose, il n’y a pas de possibilité de récupération, il faudra envisager une retransplantation.

Il existe des complications chirurgicales non spécifiques également. Par exemple, le greffon peut parfois être trop gros pour la cavité. Dans ce cas, on laisse le ventre ouvert :

Il peut aussi y avoir des abcès et des hernies de la paroi abdominal.

Les complications médicales :

Il y en a principales trois :

  • Le rejet : il est normalement prévu par l’immunosuppresseur. Le rejet peut être aigu (fréquent) ou chronique (rare).
  • L’infection : elle est accentuée par le fait qu’on donne des immunosuppresseurs !
  • La toxicité des médicaments (insuffisance rénale, hypertension artérielle, effets secondaires neurologiques, néoplasies PTLD[4]). La toxicité des médicaments est provoquée par les immunosuppresseur, et la prévention des infections (antibiotiques, antis viraux etc.) ! La néphrotoxicité est cumulative : plus on greffe jeune, plus la probabilité de devoir greffer le rein est haute. C’est pourquoi on donne le moins d’immunosuppresseurs possibles.

Outcome :

La survie de l’enfant est bonne. Elle est de 90% avec 16 années. La mortalité est la plus élevée la première année. Après quoi l’enfant a de bonnes chances de survie. Ça signifie aussi qu’un enfant sur 10 décède la première année ! Ce n’est pas le rejet qui tue l’enfant, mais les infections.

En revanche, la survie des greffons est un peu moins bonne. A 16 ans, la survie des greffons atteint 82%. En général, les greffons « décèdent » dans les 3 premières années, puis ils se stabilisent. On ne sait pas vraiment combien de temps dure un foie. Car la transplantation hépatique du foie a commencé dans les années 80. Et certains patients vivent encore avec ! Mais il peut toujours y avoir des problèmes qui exigent une nouvelle transplantation.

Mais l’avenir n’est pas complètement rose non plus. Les enfants ont supporté une maladie chronique de base, qui a pu avoir des effets sur leurs cerveaux. Souvent, ce sont des enfants qui ont des difficultés à l’école. Ça peut être comportemental, parce qu’ils ont une maladie chronique, comme il peut y avoir une déficience (beaucoup ont un QI inférieur à la moyenne).

La qualité de vie de ces enfants, est comparable à des enfants avec une autre maladie chronique. Forcément, elle est un peu moins bonne qu’une qualité de vie d’un enfant en parfaite santé.

  1. La fibrose hépatique est une résultante de maladies chroniques du foie, caractérisée par l’accumulation anormalement élevée de constituants de la matrice extracellulaire dans le parenchyme hépatique. Sa progression peut conduire à la cirrhose.
  2. La cirrhose est une maladie du foie, résultant d’agressions biochimiques répétées. C’est l’aboutissement d’un processus d’inflammation chronique du foie par divers agents et toxiques.
  3. Certaines situations permettent de transplanter l’enfant, si d’autres tumeurs sont localisée uniquement aux poumons.
  4. PTLD : Post Transplant Lymphoproliferative Disorder

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