Troubles du rythme auriculaires

Les extrasystoles auriculaires :

Caractéristiques :

C’est un foyer atrial en plus du nœud, qui décharge pour son propre compte.

  • L’onde P produite est prématurée et « déformée » (l’onde peut être appelée P’)
    • Si le foyer est à proximité du nœud sinusal, la morphologie de l’onde P’ peut être semblable à l’onde P
  • L’espace P-R est normal
  • Les QRS sont fins et de morphologie normale
  • L’extrasystole auriculaire peut être conduite ou bloquée si l’onde arrive dans la période réfractaire du nœud AV (suivie ou non d’un QRS)
  • Il y a une pause non compensatoire (inférieure à 2RR)

Chez les plus grands, les extrasystoles auriculaires peuvent être ressenties, ils ressentent des palpitations.

L’extrasystole auriculaire peut avoir un rythme de type bigéminisme :

Etiologie :

C’est un trouble banal, fréquemment retrouvé, pour lequel on ne fait pas grand-chose. Il touche 14 à 20% des enfants sains.

C’est un trouble que l’on peut retrouver après l’opération chez les opérés du cœur.

L’incidence des extrasystoles auriculaire augmente avec l’âge, elles sont quasiment constantes chez les plus de 60ans.

Les tachycardies atriales :

On peut classer les tachycardies atriales en trois grand groupe :

  1. La tachycardie atriale focale (ou tachycardie atriale ectopique)
  2. La fibrillation atriale
  3. Le flutter atrial

http://www.e-cardiogram.com/lexique/tachycardies-atriales-%0Btachycardies-atriales-schema-classification.jpg

Tachycardie atriale ectopique (ou tachycardie atriale focale) :

Caractéristiques :

Dans ce trouble du rythme, on a un foyer d’automatisme auriculaire anormal. Il prend le relais sur le nœud sinusal, en ayant une fréquence largement supérieure à celle du nœud sinusal :

  • Fréquence atriale supérieure à celle du nœud sinusal, souvent entre 100 et 250 (au-delà, il faut évoquer un flutter)
  • Ondes P’ le plus souvent différentes des ondes P (amples et fines, petites et brèves, ou négatives et profondes), mais elles peuvent être similaires si le foyer est proche du nœud sinusal
  • Onde P’ généralement négative située avant le QRS :
    • La conduction AV dépend de la fréquence atriale et des propriétés du nœud AV. Elle est généralement de 2:1 si la fréquence auriculaire dépasse 240. Plus rarement, elle peut être de 1:1 si la fréquence atriale est lente (moins de 160) ou en cas de faisceau accessoire qui conduit directement tous les influx aux ventricules (dans ce cas, la fréquence ventriculaire peut atteindre 250/min !)
  • PR souvent court
  • QRS normaux

L’onde P’ peut être négative, et l’espace PR plus court, car le foyer d’automatisme auriculaire peut être situé en dessous, plus prêt du nœud AV. Sa proximité avec le nœud AV, explique le raccourcissement de l’espace PR, et sa position (en bas) fais que le signal, d’où l’inversion de l’onde.

L’analyse de la dérivation V1 permet de déterminer l’origine du foyer : plutôt atrial gauche ou atrial droit.

Etiologies et traitement :

Les tachycardies atriales ectopiques représentent 5% des tachycardies supraventriculaires. Elles peuvent survenir sur un cœur sain quel que soit l’âge, mais sont souvent associées à des anomalies structurelles.

Elle est fréquente chez le nouveau-né et répond très bien au Sotalol[1]

Flutter atriale :

Caractéristiques :

Le flutter atrial correspond à l’activation incessante de l’oreillette par un influx qui tourne en bouche (tachycardie atriale par macro réentrée). C’est ce qui donne cette dépolarisation et repolarisation.

  • Les auriculo grammes, parfois appelées ondes F, décrivent un battement d’ailes (flutter) rapide, et régulier, sans retour à la ligne isoélectrique. On parle aussi d’un tracé avec un aspect en « dent de scie » ou « toit d’usine ».
  • Fréquence comprise entre 250 et 350/min. Il y a très peu de variations entre les battements
  • Les fréquence ventriculaires spontanée est généralement moitié moindre (de façon typique, 150/min) en raison d’un bloc fonctionnel 2:1 à l’entrée du nœud AV, parfois 3 :1. La conduction peut être variable.
    • Si la conduction est fixe, le rythme ventriculaire est régulier
    • Si la conduction est variable, le rythme sera irrégulier (penser alors à la fibrillation auriculaire comme diagnostic différentiel[2])
  • L’apparence des ondes auriculaires dépendra du sens du flutter :
    • Flutter anti horaire (le plus fréquent) : les ondes auriculaires sont négatives en DII DIII et aVF
    • Flutter horaire (atypique) : les ondes auriculaires sont positives en DII DIII et aVF
  • Les ondes auriculaires sont régulières

Etiologie :

Le flutter auriculaire est 10* moins fréquent que la fibrillation auriculaire. Mais les flutters peuvent se transformer en fibrillation atriale.

Le début est souvent abrupt. Les facteurs de risques sont :

  • La dilatation auriculaire (attention à l’insuffisance mitrale et tricuspide)
  • L’hypertension atriale

Traitements :

  • La stimulation vagale diminue la fréquence ventriculaire mais ne permet pas une cardioversion en rythme sinusal
  • Le flutter anti horaire répond le mieux à la cardioversion
  • Si le flutter atrial est mal toléré, il faut le choquer

Fibrillation atriale (FA) :

Caractéristiques :

Ce sont de multiples foyers atriaux qui déchargent. La dépolarisation auriculaire se fait de manière asynchrone avec les ventricules.

  • Rythme irrégulier avec conduction auriculo ventriculaire anarchique

Le diagnostic ECG repose sur des critères majeurs (a,b et c) et des critères mineurs (d et e). Les critères majeurs sont les plus fréquents, mais tous peuvent manquer :

  1. Absence d’one P sinusale
  2. Auriculogrammes qui varient de façon anarchique en amplitude, forme et fréquence (onde F entre 350 et 600/min). Ils forment une ondulation de la ligne de base
  3. Intervalles R-R irréguliers (l’irrégularité peut être difficile à cerner en cas de FA rapide, et elle peut manquer en cas de bloc AV du 3ème degré, ou si un pacemaker prend le relais
  4. Complexes QRS rapides (100-150/min, parfois jusqu’à 200). La tachycardie peut manquer en cas de traitement déprimant la conduction AV. Elle est souvent peu rapide chez les personnes âgées.
  5. QRS fins (mais ils peuvent être large en cas de bloc de branche)

Etiologies :

C’est la plus fréquente des tachycardies supraventriculaires. Sa prévalence augmente avec l’âge pour atteindre 10% après 80ans.

Elle peut être :

  • Paroxystique (en générale moins de 48h, maximum 7 jours)
  • Persistante (plus de 7 jours et/ou nécessitant une cardioversion)
  • Permanente (plus de 7jours et cardioversion inutile/inefficace)

La fibrillation atriale peut s’alterner avec un flutter auriculaire, ou plus rarement une tachycardie atriale ectopique.

On retrouve souvent ce trouble du rythme sur une dilatation massive des oreillettes, par exemple sur une insuffisance mitrale à cause d’un RAA.

Facteurs de risques :

  • Ischémie des coronaires
  • Cardiopathie valvulaire
  • HTA
  • Myocardite
  • Embolie pulmonaire
  • Hyperthyroïdie
  • Chirurgie cardiaque
  • Troubles métaboliques (hypokaliémie, hypothermie)

Traitements :

On traite généralement avec de l’amiodarone. L’amiodarone va ralentir le rythme et peut mettre au sommeil les foyers qui déchargent de façon anarchique. Une fois que le patient est bien chargé en amiodarone, il y a un retour en rythme sinusal, surtout si on a retiré la cause (correction de l’insuffisance mitrale par exemple).

La digoxine est très utile, surtout si le cœur est défaillant. On bénéficie ainsi de son effet inotrope +. La digoxine est le seul antiarythmique avec un effet inotrope +.

Traitements classiques des tachycardies auriculaires :

  • Si le patient est hémodynamiquement instable :
    • Cardioversion électrique (0.5 à 1J/kg)
  • Si le patient est hémodynamiquement stable :
    • Sotalol 0.5-2mg/kg chaque 8 à 12heures
    • Amiodarone 500mg/m2 en dose de charge puis 250mg/m2 en dose d’entretien
    • Digoxine 15gamme/kg en dose de charge puis 5gamme/kg chaque 12h en dose d’entretien. Attention, la digoxine IV s’administre toujours en double contrôle !
  1. Anti arythmique de classe III.
  2. Blague : quand on n’arrive pas à se prononcer pour différentier le flutter ou la fibrillation atriale, on plaisante en parlant de « fibriloflutter »

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