Vaccination de l’enfant prématuré

L’immunité humorale :

En intra utérin, l’enfant est très protégé par l’immunité de sa maman. Mais la grande majorité des immunoglobulines passent chez le fœtus, plutôt en fin de grossesse. Même, l’enfant arrive à les capter : il en possède une plus grosse concentration que sa mère, à la fin de la grossesse :

Les immunoglobulines ont une durée de vie courte : quelques semaines. Entre 2, à 4-5 mois de vie, les nouveau-nés sont bien moins protégés par l’immunité humorale. Raison pour laquelle sur la planète, on protège tous les nouveau-nés, d’un point de vie hygiénique.

La particularité de l’enfant prématuré :

L’enfant prématuré nait prématurément, il a donc un taux d’immunoglobuline maternels moins élevé. Ces immunoglobulines diminuent aussi vite que chez un enfant né à terme, donc sa protection diminue rapidement. Comme elle était moins élevée à la base, l’enfant prématuré a donc une immunité humorale plus basse, d’autant plus qu’on le protège nous-même des infections (courbe rouge sur le schéma du dessus). De plus, son système immunitaire est moins mature que chez le bébé à terme, donc sa réponse est plus basse. L’enfant prématuré est donc à risque accrue d’infection. Il est particulièrement sensible à :

  • La coqueluche
  • Haemophilus
  • Pneumocoques
  • Rougeole
  • Varicelle
  • S’il est atteint de broncho dysplasie pulmonaire :
    • Grippe
    • RSV

La maturité du système immunitaire, dépend de l’âge de l’enfant, mais aussi de son exposition aux germes. C’est là que le vaccin entre en jeux : il sert à exposer le germe, et donc à montrer au système immunitaire contre quoi il doit se défendre.

La vaccination chez l’enfant prématuré, est en générale bien tolérée.

Contre-indications au vaccin :

  • Instabilité cardiovasculaire
  • Sepsis
  • NEC
  • Méningite
  • Encéphalopathie évolutive (Hémorragie intra crânienne de stade III et IV)

Ces enfants sont vaccinés, une fois que leur situation est stabilisée.

Types de vaccins : [Ce chapitre est à retravailler]

Il y a les vaccins vivants, et non vivant. Le vaccin vivant (par exemple le BCG[1]) consiste à injecter un germe vivant, mais faible. Mais si le patient est immunodéprimé, il est à risque de développer une vaccinite. C’est pourquoi on ne vaccine pas les enfants dans l’unité avec des vaccins vivants, car il pourrait transmettre le germe (même affaiblie).

Recommandations :

L’OMS recommande de vacciner les enfants selon leur âge chronologique, et non selon l’âge corrigé, et ce depuis 1982. Chez les enfants prématurés, on recommande de les vacciner tôt.

Pour le Di-Te-Per-Pol-Hib[2]

  • Le premier vaccin à 8 semaines de vie
  • Le deuxième vaccin 4 semaines plus tard
  • Le troisième vaccin 4 semaines plus tard
  • Refaire un vaccin 1 an après pour donner un boost

Le cas du pneumocoque :

Le risque d’infection au pneumocoque est 9,2* plus élevé chez le prématuré de moins de 32 semaines que chez les nouveau-nés à terme (plus de 38SA).

Le poids est aussi un indicateur prédictif : le risque d’infection est 6.2* plus élevé chez les moins de 1500g que chez les plus de 2500g.

Le pneumocoque est donc réalisé chez les prématurés de moins de 32 semaines, et/ou moins de 1500g selon le schéma suivant :

  • Le premier vaccin à 8 semaines de vie
  • Le deuxième vaccin 4 semaines plus tard
  • Le troisième vaccin 4 semaines plus tard

La grippe :

La grippe est un vaccin vivant, il n’est donc pas réalisé chez le nouveau-né. En dessous de 6 mois, on préfèrera vacciner l’entourage pour protéger l’enfant. A partir de 6 mois de vie, on administre des demi doses de vaccins selon le schéma suivant :

  • ½ dose à 6 mois
  • ½ dose 1 mois plus tard

Le BCG :

Le BCG n’est pas non plus vacciné en prophylaxie car il s’agit d’un vaccin vivant. Mais si les bébés sont à risque de vivre à proximité de personnes porteurs de la tuberculose, on le vaccinera avant la sortie. Le vaccin dépend du risque de degré d’exposition :

  • Haut risque d’exposition :
    • Vaccination avant la sortie (1 semaine de vie)
  • Faible risque d’exposition :
    • Portugal par exemple (3 mois de vie)
  • Très faible risque d’exposition
    • Europe, USA, Australie : pas de vaccination

La vaccination du BCG créé une inflammation de la peau et laisse une cicatrice.

Le RSV :

On n’arrive pas à vacciner contre cette maladie. Mais on arrive à humaniser des anti corps d’un rat, qui lui s’immunise contre cette maladie. Il s’agit du palivizumab (Synagis).

On injecte donc des immunoglobulines dans le muscle, et non en IV, afin de bénéficier d’une distribution plus longue, et d’éviter une réaction allergique. Elle ne se pratique que chez les enfants à risques, car le Synagis est très cher ! Son efficacité est courte. On traite l’enfant 1*/mois (15mg/kg) pendant la saison à risque.

Le Synagis permet de diminuer le nombre d’infection chez les enfants prématurés, mais il ne permet pas de diminuer la mortalité, ni les séjours en soins intensifs. Raison pour laquelle on ne vaccine que les enfants présentant une broncho dysplasie pulmonaire modérée à sévère.

L’hépatite B :

Lorsqu’un bébé nait d’une mère infectée par l’hépatite B, il bénéficie d’une protection de 12h par l’immunité humorale de la maman. Mais on doit le vacciner immédiatement, avec des anti-corps (Engerix-B) pour lui donner les moyens de se protéger contre la maladie et l’empêcher de se développer. Deux injections avec le vaccin en compléments sont répétées à 4 et 24 semaines.

Si l’enfant va aller dans un milieu à risque pour l’hépatite B, on ne vaccine pas immédiatement l’enfant, mais on va donner un vaccin hexa valant (5 vaccinations en 1, comme l’Infanrix Hexa) à 8, 12 et 16 semaines.

Antalgie :

On utilise les mêmes analgésiques utilisés que los d’examens similaires (prise de sang, pose de VVP, Guthrie etc.). Il s’agit d’une analgésie légère.

  • Paracetamol : il diminue un peu la douleur, mais diminuerait selon certaines études un peu l’immunité
  • L’EMLA : la pommade est peu utile, car la piqure est très fine, et c’est surtout l’injection du produit qui est douloureuse. Et ça, l’EMLA ne le contre pas
  • Saccharose : le saccharose est lui en revanche très efficace comme antalgique

Chiffres :

En pratique, une étude de 1995 aux HUG a montré que les enfants prématurés de plus de 8 semaines, n’étaient pas systématiquement vaccinés. Sur les 73 enfants ayant des critères de vaccinations (âge, et pas de contre-indications), seulement 6 étaient vaccinés (=9%). Et si la première injection se fait avec du retard, l’étude à démontrée que ce retard s’accumule lors des injections suivantes. Par un souci de « fragilité » de nos patients, on avait peur de les vacciner.

Après une directive des années 2000 aux HUG proposant une vaccination rapide des nouveau-né prématurés (2-3-4 mois), une étude de 2000-2002 (3 années) montre que la tendance s’est complètement inversée. Sur 88 enfants pouvant être vaccinés dans l’unité, seulement 6 ont été « oubliés » (=7%).

Surveillances :

Cette dernière étude à démontrée que près de la moitié des enfants (47%) présentent une augmentation des évènements cardio-respiratoire. Cela concerne surtout les enfants les plus petits (<1500g à la naissance) et les plus jeunes (<32SA à la naissance), avec des antécédents d’apnée-brady-désat, et longtemps dépendant de la ventilation mécanique, avec un historique de MMH et/ou BDP.

  • ↑ Apnée : 15%
  • ↑ Bradycardies : 21%
  • ↑ Désaturations : 42%

Cette augmentation d’évènement disparait spontanément au bout de 24 à 48h maximum.

Si lors du premier vaccin, l’enfant prématuré ne fait pas d’apnée-brady-désat, on ne le ré hospitalisera pas pour la 2ème et 3ème dose.

S’il a fait des évènements au cours de la première vaccination, on le ré hospitalisera. Mais à noter que dans les 47% d’enfants qui ont eu des évènements à la première injection, et qui sont donc ré hospitalisés à la seconde, seuls 3% font des évènements !

Si un prématuré ayant fait des évènements est sur le point de sortir à 12 semaines, il est possible d’avancer la vaccination à 3 semaines plutôt qu’à 4 (donc 11 plutôt que 12) plutôt que de le faire sortir de l’hôpital et le faire ré hospitaliser.

On ne comprend pas bien comment ces évènements augmentent, plusieurs hypothèses sont là (fièvre, chémorécepteurs etc.). Le prévenar et l’infanrix (plus particulièrement le Pertusis acellulaire contenu dans l’infanrix) provoquent une inflammation, qui peut expliquer l’augmentation des évènements.

En conclusion :

  1. Les évènements cardiorespiratoires augmentent fréquemment après le DTPa-IPV-HIB
  2. La vaccination de l’enfant prématuré (VLBW) nécessite un temps de monitorage
  3. Les épisodes critiques sont restés sans impact néfaste sur l’évolution clinique
  4. Une immunisation dans les temps est possible, même chez l’enfant très prématuré le plus vulnérable
  5. La protection maternelle est faible chez l’enfant prématuré
  6. L’immun réactivité est bonne, on vaccine à 8, 12 et 16 semaines
  1. Vaccin BCG : Vaccin bilié de Calmette et Guérin, il s’agit d’un vaccin contre la tuberculose, préparé à partir d’une souche atténuée de bacille tuberculeux bovin qui a perdu sa virulence sur l’homme
  2. Diphtérie, Tétanos, Pertusis (coqueluche), poliomyélite, Haemophilus Influenza B (méningite bactérienne)

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