Ventilation Non Invasive Néonatale – Equipements

Préambule :

Cette page vise à donner des renseignements sur ces différents domaines :

Les appareils :

Sindi CNO Fabian
Modes VNI CPAP CPAP

CPAP+Compensation des fuites

Mode CPAP+Apnée

(SNIPPV)

HFO (oscillations)

Vees PEEP

VCI (ventilation contrôlée invasive, mode de PC)

VAC (ventilation assistée contrôlée, mode de PC)

HFO

Réglages Débit constant

FiO2

Alarmes

Débit constant

FiO2

Alarmes

Niveau d’aide (en débit)

Fréquence de back up

Délai d’apnée

PEEP

Débit

FiO2

Alarmes

PIP, Pai (=pression de crête)

Pression manuelle

Temps inspiratoire

Mesures PEEP

FiO2

Fréquences respiratoire

PEEP

FiO2

Débit

Fréquence respiratoire

PEEP

Fréquence respiratoire

FiO2

(absence de mesure du débit et de volume en VS peep car le capteur de débit est désactivé)

Comment ça marche Un débit constant génère une pression variable dans la pièce nasale Un débit génère une pression variable dans la pièce nasale.

Possibilité de compenser les fuites, avec +/- 2L de débit pour avoir une pression plus stable

Des « variations de débits » sont générées par la valve expiratoire pour garder une pression constante (mais le débit délivré par l’appareil est constant)
Interface (pièce nasale) Monobranche Monobranche Double branche
Choix des tuyaux Set CPAP (tuyau inspiratoire + mesure de débit Set CPAP (tuyau inspiratoire + mesure de débit Tuyaux inspiratoire et expiratoire, valve expiratoire, tuyau de mesure de pression

Avec la CNO et la SINDI, plusieurs éléments peuvent faire varier la pression :

  • Débit insuffisant ou excessif
  • Fuite dans le système (par exemple dans le tuyau blanc de prolongation)
  • Condensation dans les tuyaux
  • Fuites au niveau du patient (interface trop petite, mauvaise positionnement, bouche ouverte)
  • Respiration du patient, compliance pulmonaire
  • Sécrétions
  • Efforts du patient : toux, agitation, inconfort

Or, une pression trop basse chez le patient entraine :

  • Collapsus des alvéoles → Diminution de la CRF → Diminution des échanges gazeux
  • → Désaturation
  • → Augmentation du CO2
  • Augmentation des efforts musculaires

C’est pourquoi l’alarme de basse pression est très importante !

Et une pression trop élevée entraine :

  • Diminution du retour veineux
  • Distension gastrique
  • Risque de pneumothorax
  • Inconfort

Et donc le réglage d’alarme pression haute est aussi très important !

L’interface :

Elle doit être adapté à l’enfant.

Certains éléments favorisent l’apparition de lésions de la cloison nasale :

  • Bonnet trop petit, mal attaché
  • Pas d’alternance de l’interface
  • Changement de pièce nasale pas assez fréquent
  • Mauvaise position de l’interface : fixation des tuyaux, prong à l’envers, taille pas adaptée, système vrillé, appui sur le coussin
  • Bandelettes trop serrées
  • Grande prématurité, petit poids

Les lunettes High Flow :

Ce sont des lunettes à oxygène avec un débit plus important, qui permettrait de générer une PEEP (jusqu’à 4-8cmH2O). Le débit permettrait également le « laver » l’espace mort dans les fausses nasales de son contenu en CO2.

Indications :

  • SDR, troubles des échanges gazeux (O2 et CO2)
  • Bronchodysplasie pulmonaire
  • Bronchiolite, pneumonie
  • Réduire le recours à la CPAP et à l’intubation
  • Soutien après une extubation
  • Soutien respiratoire des enfants atteints de maladie neurologique

Contre-indications :

  • Voies nasales obstruées / atrésie des choanes
  • Traumatismes
  • Chirurgie

Il existe trois tailles néonatales de lunettes High Flow. Et d’avantage en pédiatrie et adulte.

L’humidification et le réchauffement de l’air doit être optimale. On préfèrera utiliser un humidificateur adapté (MR850 pour de l’oxygénothérapie longue durée, ou le réchauffeur à barrette pour une utilisation transitoire). On choisit toujours l’humidification invasive en néonatologie.

L’humidification et le réchauffement présente plusieurs intérêts :

  • Diminution des sécrétions
  • Maintien de la fonction ciliaire nasale
  • Confort et tolérance du haut débit
  • Diminution de la bronchoconstriction des voies aériennes
  • Prévention de l’hypothermie
Humidité de l’air
Gaz médicaux 0.5mg/L à 15°
Air ambiant 10mg/L à 20°
Poumons 44mg/L à 37°

Les lunettes high flow doivent être réglée :

  • Le débit des gaz doit être de 2l/kg/min (supérieur au débit inspiratoire du patient)
  • La FiO2 doit être ajustée en fonction de valeurs de saturations ciblées

La pose d’une sonde orogastrique est nécessaire pour vidanger l’estomac.

Avantages de l’High Flow
Pour le nouveau-né Pour l’équipe soignante
Confort et tolérance par rapport aux autres supports ventilatoires Réduction potentielle du recours à la CPAP ou à l’intubation
Réduction du travail respiratoire (augmentation de la CRF) Configuration et maintien facile
Meilleures interactions avec les parents (philosophie de soins de soutiens au développement) Contrôle et flexibilité augmentée avec la délivrance en FiO2
Réduction du risque de traumatisme des voies aériennes supérieures Lavage de l’espace mort nasopharyngé
Alimentation facilitée Diminution des résistances à l’inspiration

Soins et surveillances des lunettes High Flow :

  • Interface
    • La taille est à considérer en fonction de la taille des narines de l’enfant (schéma sur la boite)
    • Les branches nasales n’exercent pas de pression dans leur position
  • Ne pas dépasser le débit maximum par rapport à la taille des Optiflow (lunettes High Flow)
    • Tailles néonatales : maximum 8l/min
    • Junior : maximum 20l/min
  • FR, FC, signes de détresse respiratoire, SpO2
  • Allaitement possible ou alimentation par sonde orogastrique
  • Sonde gastrique ouverte en dehors des repas
  • Toilette nasale (mouchettes, mouche bébé, voir aspiration nasale)
  • Soins de bouche
  • Niveau d’eau et humidification (réglage de la température)
  • Documentation du débit et de la concentration en oxygène
  • Documentation de l’évolution clinique et paraclinique

Le CNO :

Le CNO dispose d’une batterie de 2h. Au démarrage, il effectue un auto-test et calibre l’oxygène. On doit vérifier l’ouverture de la valve de surpression. La pièce nasale doit être montée pour la calibration. Elle dispose de plusieurs modes de ventilation et d’option à activer :

  • Le mode CPAP
    • Il a un débit constant
    • La pression est variable
    • Possibilité de faire des insufflations manuelles pour stimuler le patient
      • Le débit d’insufflation = débit de base plus le débit d’aide (une aide de 1l/min peut augmenter la pression de 3.5mbars)
      • L’insufflation dure 0.5s
    • Insufflation d’O: augmente transitoirement l’oxygène pendant 1min ou moins si arrêt manuel
  • Le mode CPAP + Compensation des fuites :
    • Il compense la différence entre la pression moyenne visée (dernière mesure de la CPAP enregistrée) et la pression moyenne mesurée chez le patient
    • Débit de compensation limité à +/- 2L/min
    • Si la pression théorique n’est pas atteinte, une alarme jaune s’active
  • Le mode CPAP + apnée
    • La sensibilité est en mbar (+/- 0.5mbar) : l’appareil mesure des différences de pression, s’il n’en détecte pas, il pense à une apnée
    • En cas d’apnée, l’appareil déclenche une insufflation
    • La durée d’apnée est réglée entre 2 et 20 secondes
    • Attention, l’eau dans les tuyaux créé de faux « triggers », les apnées ne seront pas détectées
    • La fonction « backup » est une option à activer :
      • Elle se déclenche si la respiration spontanée n’est pas reprise après l’insufflation d’apnée. La pareil mesure la fréquence d’aide (Faide)
      • S’arrête lors de la détection d’une respiration spontanée ou manuelle
    • La durée d’inspiration dure entre 0.2 et 2s, et concerne l’insufflation d’apnée, l’insufflation manuelle, et l’insufflation de backup
    • Le débit d’aide est fixé en L/min, et concerne l’insufflation d’apnée, l’insufflation manuelle, et l’insufflation de backup
  • SNIPPV (Synchronized non-invasive positive pressure ventilation) : l’appareil synchronise des insufflations automatiques avec la respiration du patient
    • Sensibilité (en mbar) :
      • Elle fixe une limite entre l’activité respiratoire et l’apnée
      • Elle déclenche l’insufflation synchronisée à la respiration du patient et l’insufflation d’apnée
    • Faide : elle mesure le nombre d’insufflations déclenchées
    • Le débit (en L/min) et la durée d’inspiration (0.2 à 2s) concerne l’insufflation synchronisée, l’insufflation manuelle, l’insufflation d’apnée, et l’insufflation de backup
    • Pause expiratoire : c’est une période « réfractaire » pendant laquelle une insufflation automatique ne peut être déclenchée Elle permet de déterminer une fréquence maximale des insufflations synchronisées (Fre.tr.max). Ca n’a pas d’influence sur els insufflations pack up ou manuel. La pause expiratoire doit être inférieure à la durée d’apnée.
    • Durée d’apnée : entre 2 et 20 secondes. C’est le temps maximum entre deux insufflations. Il détermine le nombre minimum d’insufflations en cas d’apnée prolongée (Freq.tr.min)
    • Attention, l’eau dans les tuyaux provoque de faux triggers, empêche la détection des apnées et provoque le déclenchement d’insufflations
    • La fonction backup peut être activée. Elle se déclenche s’il n’y a pas de détection de respiration spontanée après l’insufflation d’apnée. Le backup s’arrête lors d’une respiration spontanée ou manuelle
  • Oscillations : c’est une pression de CPAP oscillante causée par des interruptions de débit en fonction de la fréquence d’oscillation. L’oscillation dépend des phénomènes physiques liés aux tubulures et à la pièce nasale : les réglages s’effectuent progressivement
    • Fréquence : elle est réglée en hertz, et elle est liée aux impulsions de débit
    • Débit : en L/min, il influe l’oscillation et la pression max pendant l’oscillation
    • Amplitude des oscillations en cmH2O : elles dépendent du système de tubulure et de la fréquence réglée
    • Il faut évaluer l’effet sur le patient et suivre le CO2
  • Le mode « attente » : Attention :
    • Le patient ne doit pas être raccordé car le débit est arrêté, et les alarmes sont désactivées
    • Attention au « hot shot » lors de la reconnexion au patient : il est provoqué par un apport bref de gaz respiratoire trop chauf accumulé dans la chambre de l’humidificateur pendant le mode attente
    • Lorsqu’on reconnecte l’enfant en mode oscillation, le débit est réduit à 8L/min et l’amplitude à +1
    • Il désactive l’option « compensation de fuite »
  • Mode « sécurité » :
    • Il est déclenché par les alarmes « rouges »
    • Le fonctionnement est restreint et se limite au mode CPAP
    • Débit limité à 8l/min maximum ou arrêté (selon le type d’alarme)

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