VNI – Ventilation Non Invasive

Définition d’une ventilation non invasive (VNI) :

  • C’est un ensemble de techniques d’assistance ventilatoire excluant un abord laryngé ou trachéal
  • La VNI vise l’amélioration de la ventilation alvéolaire
  • Elle est utilisée lors d’un traitement aigu ou chronique
  • Les modalités ventilatoires sont identiques à une ventilation endotrachéale
  • Elle nécessite l’adaptation d’interface

Effets de la VNI :

  • Augmenter la capacité résiduelle fonctionnelle
    • Améliorer l’oxygénation
    • Mettre au repos les muscles respiratoires
  • Corriger l’hypercapnie
    • En aidant au maintien d’un volume courant adapté aux besoins
  • Désencombrement bronchique sans dépense énergétique
    • En facilitant l’accélération du flux expiratoire

Exclusion de patient à la VNI :

  • Tout patient ne respirant pas spontanément
    • La sédation et l’antalgie doivent être contrôlée
    • Pas de sécrétions excessives
  • Patient avec trouble de la conscience et/ou de vigilance
    • La protection des voies aériennes doit être maintenue !
  • Contre-indications autres à la VNI
    • Traumatismes de la face
    • Hémorragie digestive haute

Indications à la VNI :

  • En situation aigu :
    • Alternative à l’intubation
    • Amélioration des conditions d’intubations
    • Adaptation à l’extubation endotrachéale
    • Toute situation nécessitant une pression positive :
      • Atélectasie
      • Défaillance respiratoire avec hypoxie
      • Post-extubation
      • Bronchiolite
  • En situation chronique :
    • Soutien respiratoire pour les enfants en insuffisance respiratoire chronique

Avantages de la VNI :

  • Diminution de la sédation
  • Diminution des complications liés à la ventilation invasive
  • Diminution des coûts
  • Amélioration de la communication du patient (selon l’interface utilisée)

Particularité liée à la pédiatrie :

La VNI en pédiatrie doit répondre à plusieurs problématiques. On doit tenir compte :

  • De la variation des tailles et de la morphologie de nos patients (pour choisir une interface adaptée)
  • De la croissance maxillo-faciale
  • De la difficulté à faire accepter un masque
  • L’importance des fuites : ça nous complique la tâche, car l’enfant peut ouvrir la bouche s’il le souhaite ou s’il est trop endormi

Particularité de la VNI :

La VNI est une ventilation à fuite, et le patient est conscient et vigile, son confort doit donc être optimisé. Ces deux éléments impliquent qu’on doit adapter nos réglages et nos prises en charges lorsqu’on traite notre patient avec une VNI :

  • La gestion des fuites
    • Particularité du trigger
    • Niveau de pression
    • Arrêt de cycle
  • Confort du patient :
    • Pente inspiratoire
    • Choix de l’interface
    • Humidification
    • Distension gastrique

La gestion des fuites :

En VNI, une fuite s’entend par le bruit qu’elle provoque, et on peut aussi la sentir, lorsqu’on met nos mains à proximité du masque.

Elle se constate également sur l’appareil :

  • Le volume courant inspiré est supérieur au volume courant expiré (Vti>Vte). L’appareil en déduit un pourcentage de fuite, et on peut l’observer sur nos courbes de volumes et de débit. La machine recalcule à chaque inspiration le 0 car Ve<Vi
  • La pression reste élevée, il n’y a pas de variations
  • Débit : la machine compense les fuites, la courbe le revient pas à 0 à la fin de l’inspiration, sauf de manière brutale avant l’expiration.

Les fuites augmentent le risque d’asynchronie entre le patient et le ventilateur :

  • Auto déclenchement : le ventilateur croit percevoir que le patient respire, et déclenche une inspiration. La fréquence respiration augmente, et l’expiration du patient n’est pas complète, il y a donc un risque d’autopeep.

  • L’effort perdu : le patient cherche à respirer, mais la machine ne le détecte pas, et ne soutient pas l’effort en administrant l’aide.

  • Double déclenchement : il provoque un temps inspiratoire prolongé, qui donne une hyperinflation pulmonaire. Il y a donc un risque de pneumothorax et d’emphysème.

Les asynchronies avec le ventilateur provoquent aussi une baisse du volume courant.

Compensations des fuites :

Le ventilateur compense les fuites liées à la VNI par une augmentation du débit. En cas de fuite excessive, le Servo I délivre un débit continue uniquement, et suspend la ventilation. Dès que la fuite est corrigée, la ventilation reprend automatiquement. Attention, en cas de déconnection patient, le servo i indique « fuites excessives » !

Le Servo i compense les fuites jusqu’à 25l/min pour l’enfant, et 65l/min pour l’adulte. L’option compensation de la compliance n’est pas activée.

Adaptation du trigger :

L’appareil doit détecter l’inspiration et l’expiration du patient malgré les fuites. Le Servo i ne propose pas de réglage pour le trigger : il prend en compte le trigger de pression et le trigger de débit.

Réglage de la pente inspiratoire :

Le ventilateur met toujours un certain temps à atteindre la pression fixée, lors d’une inspiration. Ce temps, est la pente inspiratoire : il se règle en seconde, ou en pourcentage du cycle respiratoire.

On règle la pente inspiratoire selon le confort du patient. S’il y a beaucoup de fuite, il faut allonger la pente inspiratoire.

Ventilation et oxygénation :

Afin de favoriser l’oxygénation du patient, on doit varier la PEEP et la FiO2.

Pour favoriser la ventilation, et donc l’élimination du CO2, on doit varier l’aide inspiratoire administrée au-dessus de la PEEP, jusqu’au volume courant idéal.

La fin de l’inspiration – l’arrêt de cycle :

Sur certain ventilateur, la fin de l’inspiration est déterminée par un temps inspiratoire maximum, ou un temps inspiratoire qui s’ajuste à la fréquence du patient.

Sur le Servo I, on définit un arrêt de cycle. C’est lui qui détermine le passage de l’inspiration à l’expiration, en fonction du débit inspiratoire.

Le temps inspiratoire va donc varier en fonction de du réglage définit et de la courbe de débit :

Attention en VNI, il y a une présence de fuites importantes qui sont compensées avec une élévation du débit à la fin de l’inspiration. Le débit redescend plus lentement, et atteindra donc plus tard une valeur d’arrêt de cycle basse.

En général, en présence de fuite, on règle un arrêt de cycle autour des 30-35%. Si les fuites sont vraiment trop importantes, on doit l’adapter à ce que l’on observe chez le patient. Si l’enfant fait un effort expiratoire, ça s’observera sur la courbe de pression.

La bonne interface :

Il existe deux types d’interface :

  • Les masques sans fuites intégrées : cette interface est utilisée lors de VNI aigue, et nécessite l’utilisation d’un respirateur avec un tuyaux inspiratoire et un tuyaux expiratoire.

Dans ce cas, il est important de choisir une taille adaptée ayant peu d’espace mort, car l’enfant va ré-inhaler l’air expiré contenu dans le masque.

Dans ce type d’interface, l’embout de connexion du masque est généralement bleu.

  • Les masques avec fuites intégrées ou avec une valve expiratoire, sont utilisées plutôt lors de VNI chronique, et il y a un seul tuyau inspiratoire.

Comme ce type de masque nécessite un débit élevé en continue, le « lavage » du gaz dans le masque permet de compenser en partie la présence d’un espace mort.

Dans ce type d’interface, l’embout de connexion du masque est généralement blanc.

Les masques se présentent avec plusieurs « accroches » :

  • Masque nasaux

Masque nasaux-buco : ce masque est privilégié en ventilation aigue de l’enfant, car il permet de diminuer les fuites, et d’éviter d’utiliser une mentonnière. En cas de circuit fermé (et non à fuite), il faut prend une taille de masque adapté, car s’il est trop grand, on va agrandir l’espace mort, et l’enfant va ré inhaler son CO2.

  • Le full-face : il est pratique si l’enfant ouvre la bouche. Mais il peut rendre claustrophobe avec la buée, et peut aussi assécher les yeux avec le flux d’air.
  • Le scaphandre

Les modes des VNI :

Servo I :

  • Mode spontané : CPAP
  • Mode d’aide : VSpeep+AI
  • Mode contrôlé : pression contrôlée : il est utilisé chez les petits patients. C’est le seul mode ou l’on peut régler un temps inspiratoire.
  • Mode NAVA

Trilogy :

  • PPC : pression positive continue
  • S : spontané = pression expiratoire positive + pression positive à l’inspiration
  • ST : déclenchement d’une respiration contrôlée si le patient ne respire pas
  • T : ventilation contrôlée

La ventilation d’apnée :

Elle est active lors d’une VNI en mode VSpeep+AI ou ST. La fréquence d’apnée assure une fréquence minimale, qui s’active si la fréquence du patient est inférieure à celle de la machine.

La ventilation d’apnée doit toujours être audible (réglage de l’alarme sonore), et doit toujours être définit (réglage de la ventilation).

Sources d’inconfort :

Elles sont liées à :

  • L’interface
  • Au réglage du support ventilatoire
  • Au débit d’air
  • Au traitement global

Inconfort : l’interface :

Nos surveillances portent sur les lésions cutanées sur les points d’appui. On doit enlever régulièrement l’interface pour vérifier l’état cutané ! Il y a un risque :

  • D’escarres
  • D’irritation au niveau des oreilles (sangles)
  • Allergie au masque

On peut protéger la peau avec du Varhiesive® au besoin. Les pommades ne sont pas recommandées, car le masque glisse, et elles massèrent.

L’enfant peut également mal supporter l’interface, car elle peut entraîner une sensation de claustrophobie. Dans ce cas-là, il convient de :

  • Evaluer la compliance du patient, et prévoir une sédation légère au besoin
  • Négocier le soin avec le patient, envisager la présence des parents
  • Adapter le traitement : ajuster les réglages en fonction du patient
  • Mettre le patient en position semi assise/assise.

Inconfort : le débit d’air :

L’air circule en continue, et entraine :

  • Une sécheresse des muqueuses
    • Il faut humidifier les voies aériennes avec des soins de bouches régulier. On réchauffe et humidifie l’air administré sur le ventilateur, ou on utilise un filtre HME chez les plus grands.
    • Chez les enfants de moins de un an, on humidifie l’air en invasif systématiquement (37°), chez les plus de 1 an, on humidifie en non invasif (33-34°).
  • Des conjonctivites
    • Elle est prévenue par l’administration de pommade et de larmes artificielles à intervalle régulier.
  • Des fuites (bouche ouverte) :
    • Il faut parfois ajuster le positionnement du masque, en resserrant les sangles, ou changer d’interface.
    • Plus on a de pression d’aide, plus les fuites vont augmenter.
  • Une distension gastrique
    • La pose d’une sonde gastrique de type Salem prévient la distension gastrique. La sonde doit être ouverte, ou en déclive si l’enfant est alimenté.
  • Des pressions importantes :
    • Si l’air arrive trop vite à l’enfant, ça va le surprendre et il va fermer sa bouche en réflexe, provoquant de hautes pressions. Il faut trouver la bonne pente inspiratoire : si elle est trop rapide, l’enfant va être surpris, si elle est trop lente, l’enfant va faire des efforts supplémentaires.
    • Si le patient est en âge de nous aider, on lui demande si l’air arrive trop vite, ou pas assez vite, si ça lui convient. Si le patient ne peut pas répondre, on observe l’amplitude thoracique.
    • Plus il y a de fuites, plus on allonge la pente inspiratoire pour diminuer le débit d’air qui arrive dans le visage du patient.

Surveillance de l’enfant :

  • Observation clinique :
    • Fréquence et amplitude respiratoire
    • Auscultation : bruits
    • Qualité de la respiration :
      • Régularité, signes de détresse respiratoire
      • Synchronisation patient-ventilateur
    • Couleur
    • Transpiration
    • Céphalée
  • Surveillance paraclinique et monitoring :
    • Volume courant / volume minute
    • PCO2 par gazométrie ou en transcutané
    • Gazométrie : normalisation du pH
    • Saturation
    • Fréquence cardiaque
    • Tension artérielle
  • Sécurité :
    • Contrôle des alarmes :
      • Fourchette d’alarmes pour des valeurs de ventilation
      • Sonorité des alarmes : toujours audibles !
      • Nature de l’alarme (déconnexion)
      • Ne jamais négliger une alarme
    • Réglage de la ventilation d’apnée
      • Adapter les paramètres
    • Moyens d’appels pour le patient :
      • Pour les grands, on peut donner la sonnette pour nous prévenir qu’ils veulent parler.
  • Si l’enfant est inconfortable : en rechercher la cause :
    • Désadaptation de la ventilation
    • Auto déclenchement
    • Eau dans les tuyaux
    • Pente inspiratoire inadéquate
    • Encombrement des voies aériennes
    • Distension gastrique
    • Douleur : harnais, masque, escarre, irritation
    • Anxiété, claustrophobie
    • Hypercapnie
  • Contrôle du respirateur :
    • Sélection du mode non invasif
    • Catégorie de patient et taille des tuyaux
    • Mode d’humidification
    • Mode de VNI
    • Niveau de pression de ventilation
    • Adéquation de l’arrêt de cycle
    • Pente inspiratoire
    • Réglage de la ventilation d’apnée
    • Vérifier le délai d’apnée et l’alarme audio
    • Alarme de surpression

Rappel des signes clinique d’hypoxémie et d’hypercapnie chez l’enfant :

Hypoxémie Hypercapnie
Système neurologique Céphalées, troubles de la conscience, voir coma
Convulsions Agitation
Système cardiovasculaire HTA, pouls rapide, bien frappé
Si hypoxémie d’apparition rapide : bradycardie, hypotension

Pouls lent et filant

Système respiratoire Tachypnée, dyspnée, signes de détresse respiratoire
Système cutané Cyanose

Sueurs froides

Périphérie froide

Visage pléthorique

Sudations profuses

Peau moite

VNI à domicile :

Les appareils de VNI à domicile ont des différences avec nos ventilateurs :

  • Ce sont des ventilateurs à turbine : la turbine comprime le gaz, créé le débit et la pression
  • Ce sont des circuits en fuites, il n’y a donc qu’un seul tuyau
  • Il n’y a pas de valves inspiratoires et expiratoire
  • L’interface est différente
  • Certains appareils sont munis d’une batterie, d’autres pas

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