Électrocardiogramme, analyse et troubles du rythme (ECG)

Qu’est-ce qu’un tracé normal ?

Lorsqu’on analyse un ECG, on doit se poser 4 questions essentielles :

  • La fréquence cardiaque est-elle normale ?
  • Le rythme est-il régulier ?
  • Le rythme est-il ventriculaire ou supraventriculaire ?
  • L’onde P est-elle présente ?

L’onde P :

  • Elle dure moins de 0.12s (3 petits carrés)
  • Amplitude de =<0.25 millivolts (2.5 petits carrés)
  • Négative en aVR
  • Positive en DI, DII, aVF, V4, V5 V6
  • L’onde P est surtout visible en DII et V1

Onde P normale :

Le complexe QRS :

Le complexe QRS représente la dépolarisation des ventricules, droits et gauche.

  • Le complexe QRS fait référence à :

  • Il dure moins de 0.12s (3 petits carrés)
  • Amplitude supérieure à 0.5milivolts (hauteur >5petits carrés, dans les dérivations frontales)
  • Amplitude supérieure à 1.5milivolts (hauteur >15petits carrés dans les dérivations précordiales

  • Sa morphologie est variable selon les dérivations :
    • Le QRS est positif ou négatif selon que l’onde R ou l’onde S est dominante.
    • Ces changements d’onde dépendent de chaque dérivation. Dans les dérivations précordiales, les complexes sont normalement négatifs dans les dérivations V1 V2, alors qu’ils sont positifs dans les dérivations V5 et V6

    • Lorsqu’il n’y pas d’ondes positives, il est impossible de déterminer une onde Q ou S. On la nomme alors l’onde QS !

L’onde Q :

La première déflexion du complexe QRS, dirigée vers le bas, est nommée l’onde Q. Elle est habituellement absente dans la plus part des dérivations d’un ECG normal.

  • Durée : < 0.04s (largeur <1petit carré)
  • Amplitude : <0.2milivolts (hauteur<2petits carrés)
  • Pas de morphologie particulière

Onde Q normale

L’onde R :

La première déflexion du complexe QRS vers le haut est nommée l’onde R.

L’onde S :

Toute déflexion vers le bas qui suit une onde R, dirigée vers le haut, s’appelle une onde S.

L’onde T :

L’onde T représente la repolarisation des ventricules droite et gauche.

  • On n’analyse pas la durée de l’onde T. On s’intéresse à l’espace QT.
  • Le plus souvent, son amplitude ne dépasse pas 1mV (10 petits carrés)
  • Les ondes T sont normalement positives avec un sommet arrondi et asymétriques

L’espace P-R :

L’espace P-R correspond au temps de conduction auriculo-ventriculaire. Il commence au début de l’onde P, et finit au début du complexe QRS.

  • La durée doit être constante
  • Elle est comprise entre 0.12s (3 petits carrés) et 0.20s (5petits carrés)

L’espace Q-T :

L’espace Q-T se mesure entre le début de la dépolarisation des ventricules (Q ou R) et la fin de la repolarisation des ventricules (onde T).

  • Sa durée varie en fonction de la fréquence cardiaque : elle augmente lorsque la fréquence cardiaque diminue, elle diminue lorsque la fréquence cardiaque augmente.
  • Pour calculer l’espace Q-T corrigé (Q-Tc), on procède ainsi :

Q-Tc=

L’espace Q-Tc est supérieure à 0.35secondes et inférieur à 0.43s

L’espace S-T :

L’espace S-T correspond au temps entre la dépolarisation (complexe QRS) et la repolarisation (onde T) des ventricules droit et gauche.

  • L’espace S-T s’inscrit sur la ligne de base : il est donc isoélectrique
  • L’espace S-T augmente lorsque la fréquence cardiaque diminue, et diminue lorsque la fréquence cardiaque augmente

La fréquence cardiaque :

Adulte Nouveau-né à terne Prématuré
Tachycardie >100bpm >180bpm >200bpm
Normocardie Entre 60 et 100bpm Entre 90 et 180bpm Entre 100 et 200bpm
Bradycardie <60bpm <90bpm <100bpm

Sur le papier millimétré, 5 grands carrés = 1seconde. On compte le nombre de complexe QRS sur 6secondes :

Il y a 7 complexes en 6 secondes. On multiplie ce chiffre par 10, et on obtient la fréquence cardiaque sur une minute : 7*10=70bpm

RIVA : rythme idioventriculaire accéléré

Analyse du rythme :

  • Fréquence : normocardie (80bpm : 8bpm*10s)

  • Régularité : régulier (espaces RR identiques)

  • Type : ventriculaire (complexes QRS larges, supérieur à 0.12s)

  • Onde P : absente

Caractéristiques :

  • Fréquence : entre 60 et 120 bpm
  • Rythme régulier
  • Complexe QRS supérieure ou égale à 0.12s
  • Pas d’onde P visible

Le rythme idioventriculaire accéléré, ou RIVA, est une forme lente de la tachycardie ventriculaire, avec une fréquence comprise entre 60 et 120 battements par minute. Les salves de RIVA sont généralement de moins de 15 complexes. Ce trouble du rythme disparait lorsque le rythme sinusal s’accélère. Il est fréquent au cours de la reperfusion coronarienne, et témoigne du succès de l’intervention : dilatation coronarienne ou thrombolyse. Il est généralement bien supporté.

Fibrillation Auriculaire

Analyse du rythme :

  • Fréquence : tachycardie (130bpm : 13bpm*10s)

  • Régularité : irrégulier

  • Type : supraventriculaire

Ici, le QRS se situe à 0.06s (2 à 3 petits carrés)

  • Onde P : absente

Caractéristiques :

  • Tachycardie
  • Rythme irrégulier et supraventriculaire
  • Rythme irrégulièrement irrégulier
  • Absence de l’onde P
  • Ligne isoélectrique fluctuante :

La fibrillation auriculaire correspond à l’activité d’un foyer auriculaire ectopique. L’activation anarchique et rapide des cellules auriculaires se traduit sur l’électrocardiogramme par la disparition des ondes P et l’espace P-R, ainsi que l’apparition d’une ondulation de la ligne de base. Le rythme ventriculaire dépend de la conduction par le nœud auriculo ventriculaire, mais est généralement supérieure à 100 battements par minutes.

Tachycardie supraventriculaire régulière à complexes fins d’origine jonctionnelle

Analyse du rythme :

  • Fréquence : tachycardie (200bpm : 20bpm*10s)

  • Régularité : régulier

  • Type : supraventriculaire (QRS inférieurs à 0.12s = 3 petits carrés)

  • Onde P : absente

Critères :

  • Une fréquence cardiaque de 130 à 250 bpm
  • Une fréquence régulière entre les complexes QRS
  • Un complexe QRS fin, de durée inférieure à 0.12s
  • L’absence d’onde P

Le rythme jonctionnel est plus rapide que le rythme sinusal. La fréquence s’explique par la relation 1 :1 entre oreillette et ventricule. Il se caractérise par l’absence d’onde P avant le QRS, mais des ondes P rétrogrades ou dissociées peuvent être présentes. Il trouve son origine dans un mécanisme de réentrée intra nodale, ou auriculo-ventriculaire. Il nécessite toujours la présence d’un faisceau de conduction accessoire.

Urgences :

Oui, il s’agit d’une urgence. La fréquence cardiaque est élevée et peut être mal tolérée.

  • Evaluer le patient (état de conscience, pouls périphérique, tension artérielle)
  • Surveiller le rythme cardiaque
  • Avertir le médecin
  • Documenter avec un électrocardiogramme de 12 pistes

Autre tracé :

Rythme sinusal normal avec un bloc auriculo-ventriculaire de 1er degré (BAV 1)

Analyse du rythme :

  • Fréquence : normocardie (70bpm : 7bpm*10s)

  • Régularité : régulier

  • Type : supraventriculaire

Le QRS se situe entre 0.08 et 0.12s

  • Onde P : présente, tous les QRS sont précédés d’une onde P

Caractéristiques :

  • Un nombre d’ondes P égal au nombre de complexes QRS
  • Un intervalle PR, mesuré du début de l’onde P au début du complexe QRS, supérieur à 0.2s (1 grand carré) mais inférieur à 0.4s (2 grands carrés).

Ici, l’espace PR est à 0.28s

Le bloc AV du premier degré correspond à un ralentissement de la conduction entre les oreillettes et le ventricule. Le trouble de la conduction se situe généralement dans le nœud auriculo ventriculaire, et peut être physiologique. Ce trouble de la conduction est le plus souvent exagéré par les médicaments dromotropes négatifs ; ou par les mécanismes métaboliques ou infectieux.

Urgence :

Il ne s’agit pas d’une urgence. SI la patient est symptomatique (vertiges), et que la fréquence n’est pas habituelle, il convient de :

  • Evaluer le patient (état de conscience, pouls, tension artérielle)
  • Surveiller le rythme cardiaque
  • Documenter avec un électrocardiogramme de 12 pistes
  • Vérifier un éventuel traitement dromotropique négatif
  • Avertir le médecin s’il s’agit d’un phénomène nouveau

Autre tracé d’un BAV 1er degré :

Rythme sinusal normal avec des extrasystoles auriculaires monomorphes

Analyse du rythme :

  • Fréquence : normocardie (80bpm : 8bpm*10s)

  • Régularité : irrégulier, plusieurs QRS surviennent de façon prématurée

  • Type : supraventriculaire

Le QRS se situe à 0.08s (2 petits carrés)

  • Onde P : présente (tous les QRS sont précédés d’une onde P)

Caractéristiques :

  • Tous les QRS sont précédés d’une onde P, et toutes les ondes P sont suivies d’un QRS
  • Une onde P survient prématurément
  • Le complexe prématuré est suivi d’une pause compensatoire :

Etiologie :

Les extra systoles ventriculaires peuvent survenir :

  • Dans un contexte de cardiopathie ischémique, obstructive, ou valvulaire
  • Lors de l’administration de médicaments de type catécholamines ou digitaliques
  • En cas de troubles électrolytiques
  • Lors d’une stimulation par un cathéter

Urgence :

Il ne s’agit pas d’une urgence. Il convient de :

  • Evaluer le patient (état de conscience, pouls, tension artérielle)
  • Surveiller le rythme cardiaque
  • Documenter avec un électrocardiogramme de 12 pistes
  • Vérifier les valeurs électrolytiques
  • Avertir le médecin s’il s’agit d’un phénomène nouveau

Rythme sinusal normal avec extrasystole jonctionnelle

Analyse du rythme :

  • Fréquence : normocardie (80bpm : 8bpm*10s)

  • Régularité : irrégulier (un complexe QRS survient de façon prématurée)

  • Type : supraventriculaire

Le QRS se situe à 0.08s (2 petits carrés)

  • Onde P : présente et absente : tous les complexes QRS sont précédés d’une onde P, sauf une

Caractéristiques :

  • Un complexe QRS survenant plus tôt que prévu
  • L’absence d’une onde P (ou onde P négative)
  • Un complexe QRS fin (moins de 0.12s)

Les extrasystoles jonctionnelle naissent dans un foyer ectopiques dans le nœud auriculo-ventriculaire. Elles peuvent activer par voie rétrograde les oreillettes, et sont ainsi à l’origine des ondes P négatives. Le fait que l’onde P puisse survenir avant, pendant ou après le complexe QRS, dépend simplement de la vitesse, avec laquelle l’influx électrique atteint les oreillettes, ou les ventricules en premier.

Etiologie :

Les extrasystoles jonctionnelles peuvent survenir :

  • Dans un contexte de cardiopathie ischémique, obstructive, ou valvulaire
  • Lors de l’administration de médicaments de type catécholamines ou digitaliques
  • En cas de troubles électrolytiques
  • Lors d’une stimulation par un cathéter

Urgence :

Il ne s’agit pas d’une urgence. Conduite à tenir :

    • Evaluer le patient (état de conscience, pouls, tension artériel)
    • Surveiller le rythme cardiaque
    • Documenter avec un électrocardiogramme de 12 pistes
    • Vérifier les valeurs électrolytiques
    • Avertir le médecin s’il s’agit d’un phénomène nouveau

Rythme sinusal régulier normale

Analyse du rythme :

  • Fréquence : normocardie (70bpm : 7bpm*10s)

  • Régularité : régulier

  • Type : supraventriculaire

Le QRS se situe à 0.08s (deux petits carrés)

  • Onde P : présente : chaque complexe QRS est précédé d’une onde P, et chaque onde P est suivie d’un complexe QRS

Caractéristiques :

  • Fréquence entre 60 et 80 bpm
  • Complexe QRS plus petit ou égal à 0.12s
  • Rythme régulier : espaces R-R et Q-Q réguliers
  • Un complexe QRS après chaque onde P
  • Une onde P avant chaque QRS

Bloc auriculo-ventriculaire de deuxième degrés de type Mobitz II

Analyse du rythme :

  • Fréquence : Bradycardie (40bpm : 4bpm*10s)

  • Régularité : irrégulier

  • Type : supraventriculaire

Le QRS se situe à 0.08s (deux petits carrésü)

  • Onde P : présente, mais trois ondes P ne sont pas suivies de complexe QRS :

Caractéristiques :

Le BAVII correspond à un trouble de la conduction électrique entre les oreillettes et les ventricules. Le type Mobitz II se caractérise par :

  • Le blocage régulier de l’onde P qui n’est pas suivie d’un complexe QRS
  • Les espaces PR constants et normaux

Dans le bloc AV de second degré Mobitz II, il existe une interruption régulière de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. Les ondes P sont de morphologie normale, et leur fréquence est normale, voire rapide. L’interruption a comme conséquence que le nombre d’ondes P est supérieur à celui des complexes QRS, et que certaines ondes P ne sont pas suivies d’un complexe QRS de façon périodique. La périodicité est souvent de 2:1, c’est-à-dire que seule chaque deuxième onde P est suivie d’un complexe QRS. Ou de 3:1, c’est-à-dire que seule chaque troisième onde P est suivit d’un complexe QRS. Dans le bloc AV Mobitz II, les complexes QRS sont le plus souvent anormaux, car il s’agit d’un rythme d’échappement ventriculaire.

Etiologie :

  • Le plus souvent, il relève des lésions du faisceau de Hils ou de ses deux branches, dû à une dégénérescence du faisceau liée à l’âge
  • Cardiopathie valvulaire
  • Ischémie myocardique

Urgence :

Il s’agit d’une urgence qui peut nécessiter un entrainement electrosystolique :

  • Evaluer le patient (état de conscience, pouls, tension artérielle)
  • Surveiller le rythme cardiaque et l’état hémodynamique
  • Documenter avec un électrocardiogramme de 12 pistes
  • Avertir le médecin
  • Préparer les médicaments d’urgences (l’injection d’Atropine permet d’augmenter la fréquence cardiaque afin d’obtenir une hémodynamique suffisante)
  • Préparer la mise en place d’un pacemaker externe

Autre tracé :

Bradycardie avec bloc auriculo-ventriculaire de second degré de type Mobitz I

Analyse du rythme :

  • Fréquence : bradycardie (50bpm : 5bpm*10s)

  • Régularité : irrégulier

  • Type : supraventriculaire

Le QRS se situe à 0.08s (2 petits carrés)

  • Onde P : présente, mais pas toujours suivie d’un complexe QRS

Caractéristiques :

Le bloc auriculo-ventriculaire de deuxième degré correspond à un trouble de la conduction électrique entre les oreillettes et les ventricules. Le type Mobitz I, aussi appelé phénomène de Weckenbach, se caractérise par :

  • L’allongement progressif de l’espace P-R, jusqu’à ce qu’une onde ne puisse être conduite ou soit dans l’incapacité de produire un complexe QRS

  • Le retour à un espace P-R normal avec recommencement de cycle
  • Les espaces P-R irréguliers

Il y a une interruption intermittente de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. Les ondes P sont de morphologie normale, et de fréquence normale voire rapide. L’interruption a pour conséquence que le nombre des ondes P est supérieur à celui des complexes QRS, et que certaines ondes P ne sont pas suivie de complexe QRS. Dans ce bloc, auriculo-ventriculaire de deuxième degré, de type Mobitz 1, les complexes QRS sont le plus souvent nombreux.

Etiologie :

Le bloc AV de second degré de type Weckenbach est souvent dû à des lésions de type transitoires au niveau du nœud auriculo ventriculaire. Ce trouble est le plus souvent exagéré par des médicaments dromotropes négatifs, ou par les mécanismes métaboliques ou infectieux. Dans ce cas, sa régression est fréquente.

Les causes dégénératives, valvulaires ou ischémiques, sont d’évolution moins favorable.

Urgence :

Il s’agit d’une urgence qui peut nécessiter un entrainement electrosystolique :

  • Evaluer le patient (état de conscience, pouls, tension artérielle)
  • Surveiller le rythme cardiaque et l’état hémodynamique
  • Documenter avec un électrocardiogramme de 12 pistes
  • Avertir le médecin
  • Préparer les médicaments d’urgences (l’injection d’Atropine permet d’augmenter la fréquence cardiaque afin d’obtenir une hémodynamique suffisante)
  • Préparer la mise en place d’un pacemaker externe

Bradycardie sinusale

Analyse du rythme :

  • Fréquence : bradycardie (50-55bpm : 5bpm*10s)

  • Régularité : régulier

  • Type : supraventriculaire

Le QRS se situe à 0.08s (deux petits carrés)

  • Onde P : présente

Intervalle P-R à 0.16s, dans les normes. Chaque onde P précède et suit un complexe QRS de façon régulière

Caractéristiques :

  • Bradycardie (fréquence inférieure à 60bpm)
  • Rythme régulier et supraventriculaire
  • Présence de l’onde P, et chaque onde P précède un complexe QRS et chaque QRS est précédé d’une onde P.

Il est rare qu’une bradycardie sinusale soit plus lente que 40 battements par minute.

Etiologie :

  • La bradycardie peut être de constitution normale chez les grands sportifs, ou durant le sommeil.
  • D’autres causes peuvent être :
    • Les médicaments, comme les bétabloquants
    • L’hypothermie
    • Hypothyroïdie
    • Cardiopathie ischémique
    • Elévation de la pression intracrânienne

Autre tracé :

Rythme sinusal normal avec extrasystoles ventriculaires monomorphes

Analyse du rythme :

  • Fréquence : normocardie (70bpm : 7bpm*10s)

  • Régularité : rythme irrégulier (espaces RR différents)

  • Type : supraventriculaire et ventriculaire

  • Onde P : présente et absente

Critères :

  • Un complexe QS survenant plus tôt que prévu
  • Absence d’une onde P
  • Un complexe QRS élargi, de durée supérieure à 0.12s
  • Un repos compensateur

Formes :

Elles peuvent survenir de façon régulière :

  • Après chaque complexe QRS, on parle de bigeminisme
  • Ou après chaque deuxième complexe QRS ; on parle de trigeminisme

Elles peuvent être fréquentes : à partir de 4 extra systoles ventriculaires qui se suivent, on parle de tachycardie ventriculaire.

Si les extrasystole ventriculaires apparaissaient et cèdent de façon spontanée, on parle de tachycardie ventriculaire paroxystique.

Les extra systoles ventriculaires peuvent naitre d’un seul foyer, avec la même configuration de complexe QRS : on parle d’extras systole monomorphe

Ou de plusieurs foyers, avec des configurations de complexe QRS qui varient, on parle d’extrasystole ventriculaire polymorphe

Autre tracé possible :

Etiologie :

Les extra systoles ventriculaires peuvent survenir :

  • Dans un contexte de cardiopathie ischémique, obstructive, ou valvulaire
  • Lors de l’administration de médicaments de type catécholamines ou digitaliques
  • En cas de troubles électrolytiques
  • Lors d’une stimulation par un cathéter

Urgence :

  • Une extra systole peut survenir sur une onde T. De telles extra systole, on parle alors de R sur T, peuvent déclencher une fibrillation ventriculaire.
  • Conduite à tenir :
    • Evaluer le patient (état de conscience, pouls, tension artériel)
    • Surveiller le rythme cardiaque
    • Documenter avec un électrocardiogramme de 12 pistes
    • Vérifier les valeurs électrolytiques
    • Avertir le médecin

Tachycardie sinusale :

Analyse du rythme :

  • Fréquence : tachycarde (130bpm : 13bpm*10s)

  • Régularité : rythme régulier (espaces RR identiques)

  • Type : supraventriculaire

Le QRS se situe à 0.08s (deux petits carrés)

  • Onde P : présente

L’espace P-R est de 0.16 secondes (4 petits carrés) et se situe donc dans la norme (entre 0.12s-0.20s)

Critères :

  • Tachycardie
  • Rythme régulier et supraventriculaire
  • Présence de l’onde P

Il est rare qu’une tachycardie sinusale dépasse les 180 battements par minute (chez l’adulte)

Etiologie :

Il faut en trouver la cause, qui est souvent une stimulation du système nerveux sympathique :

  • Douleur
  • Anxiété
  • Hypovolémie ou anémie
  • Médicaments vasoactifs comme catécholamine
  • Fièvre
  • Effort physique
  • Hypoxémie

Le traitement de la tachycardie dépend de ce qui la provoque.

  • Cardiopathie ischémique

Fibrillation ventriculaire

Analyse du rythme :

  • Fréquence : tachycardie
  • Régularité : irrégulier
  • Type : ventriculaire
  • Onde P : absente

Critères :

  • Activité électrique anarchique
  • Perte de l’activité du myocarde : arrêt cardiaque

Formes :

L’amplitude des QRS permet de différencier des fibrillations à grandes mailles ou à petites mailles.

Les premières répondent mieux au choc électrique externe, et ont de ce fait un meilleur pronostique. L’évolution de la fibrillation à grande maille est prévisible, Elle se dégrade d’abord en fibrillation à petite maille, et ensuite en asystolie.

Tachycardie ventriculaire

Analyse du rythme :

  • Fréquence : tachycardie (environ 200bpm : 19.5bpm*10s)

  • Régularité : régulier

  • Type : ventriculaire

La durée des complexes QRS est de 0.24s (6 petits carrés). Ils sont très larges, identiques, donc monomorphes.

  • Onde P : absente

Critères :

  • Tachycardie (supérieure à 150)
  • Rythme régulier et ventriculaire (QRS large supérieurs à 0,14secondes ou 3.5 petits carrés)
  • Absence de l’onde P. L’intervalle P-R n’est pas mesurable.

Forme :

La distinction entre une tachycardie ventriculaire et une tachycardie supraventriculaire avec une conduction aberrante, et une morphologie de bloc de branche gauche ou droite n’est pas simple car les deux peuvent présenter des complexes QRS larges.

Jusqu’à preuve du contraire, une tachycardie à complexe large est à considérer comme une tachycardie ventriculaire. Généralement, dans ce cas-là, ils ont une durée supérieure à 0.14s, et la même direction dans les dérivations précordiales. Le diagnostic peut se faire par des manœuvres de ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire, telles que les manœuvres vagales, ou des médicaments comme l’adénosine.

Etiologie :

Elle survient le plus souvent lors de :

  • Cardiopathie ischémique, plus particulièrement lors d’une lésion ou d’un infarctus coronarien aigu.
  • Troubles électrolytiques de type hypokaliémie ou hypomagnésémie peuvent y contribuer

Urgence :

La tachycardie ventriculaire peut provoquer un collapsus hémodynamique avec absence de pouls.

Fibrillation auriculaire :

Analyse du rythme :

  • Fréquence : tachycardie (150bpm : 15bpm*10s)

  • Régularité : irrégulier

  • Type : supraventriculaire

Ici, le QRS se situe à 0.10s (2 à 3 petits carrés), c’est donc dans la norme de 0.12s

  • Onde P : absente, non identifiable

Critères :

  • Tachycardie
  • Rythme irrégulier et supraventriculaire
  • Rythme irrégulièrement irrégulier
  • Absence de l’onde P
  • Ligne isoélectrique fluctuante :

La fibrillation auriculaire correspond à l’activité d’un foyer auriculaire ectopique. L’activation anarchique et rapide des cellules auriculaires se traduit sur l’électrocardiogramme par la disparition des ondes P et l’espace P-R, ainsi que l’apparition d’une ondulation de la ligne de base. Le rythme ventriculaire dépend de la conduction par le nœud auriculo ventriculaire, mais est généralement supérieure à 100 battements par minutes.

Urgence :

La dépolarisation rapide et anarchique des oreillettes, conduit à la défaillance d’une contraction auriculaire efficace, réduit le remplissage ventriculaire, et provoque ainsi une chute du débit cardiaque de 10 à 15%.

Bradycardie avec bloc de branche auriculo-ventriculaire de troisième degré, avec échappement ventriculaire

Analyse du rythme :

  • Fréquence : bradycardie (35bpm : 3*10s)

  • Régularité : régulier

  • Type : ventriculaire

Le QRS est à 0.16s (4 petits carrés)

  • Onde P : présente, mais l’espace P-R est non mesurable, car les ondes P sont dissociées du complexe QRS avec une fréquence à 35bpm. L’onde P est régulière et a une fréquence d’environ 80bpm.

Critères :

Un BAV du troisième degré correspond à une dissociation complète entre l’0activité électrique des oreillettes et celle des ventricules. Elle se caractérise par :

  • Aucune relation entre les ondes P et les complexes QRS
  • Une fréquence des ondes P supérieure à celles des ondes QRS
  • Des complexes QRS larges d’une durée supérieure à 0.12s

Urgences :

Le bloc AV de 3ème degré peut provoquer un collapsus hémodynamique sévère. Il s’agit d’une urgence nécessitant un entrainement électro systolique. On doit :

  • Evaluer le patient (état de conscience, pouls, tension artérielle)
  • Surveiller le rythme cardiaque et l’état hémodynamique
  • Documenter avec un électrocardiogramme de 12 pistes
  • Avertir le médecin
  • Préparer les médicaments d’urgences
  • Préparer la mise en place d’un pacemaker externe

Un allongement de l’espace QT supérieure à 0.6s, en plus associé à un bloc de branche, augmente le risque d’une torsade de pointe.

Formes :

Tout rythme auriculaire peut exister avec un bloc AV de troisième degré. Les ondes P pouvant être anormales comme lors d’une fibrillation auriculaire. La durée des complexe QRS ainsi que leur fréquence varie en fonction du niveau d’échappement ventriculaire. La morphologie du QRS est celle d’un bloc de branche.

Etiologie :

Le plus souvent, le bloc AV de troisième degré relève des lésions du faisceau de Hils ou de ses deux branches, dans un contexte d’infarctus inférieur et antérieur, d’une dégénérescence du faisceau de Hils liée à l’âge, la fatigue ou la présence d’une insuffisance cardiaque, ou la période peropératoire chez les patients avec un remplacement de valve.

Autre tracé :

Flutter auriculaire 2 :1

Analyse du rythme :

  • Fréquence : tachycardie (150bpm : 15bpm*10s)

  • Régularité : régulier

  • Type : supraventriculaire

  • Onde P : onde P présente, fréquence auriculaire à 300

Critères :

  • Des ondes auriculaires régulières de fréquence de 300/minute
  • Un aspect en dent de scie de la ligne de base
  • Un complexe QRS fin
  • Un rythme ventriculaire régulier donc la fréquence dépend de la conduction du nœud auriculo-ventriculaire

Le flutter auriculaire est une tachycardie supraventriculaire, qui résulte d’un circuit de réentrée à l’intérieure de l’oreillette droite. La fréquence auriculaire est souvent dans ce type de tachycardie régulière autour de 300 par minute, avec des ondes P larges, régulières, monomorphes et en dent de scie. Le nœud auriculo-ventriculaire ne peut répondre à une fréquence aussi élevée et un bloc auriculo-ventriculaire avec une conduction 2 :1 réduit la fréquence à 150 battements par minute. En divisant 300 par les fréquences des complexes QRS par minute, il est possible de déterminer facilement la conduction du trouble du rythme. L’identification peut être facilité par un massage du sinus carotidien, ce geste ne réduira pas le flutter, mais la fréquence cardiaque. Le diagnostic d’un flutter est une indication à une hospitalisation. En cas de tachycardie récente, la cordarone est le plus utilisé. En cas de mauvaise tolérance hémodynamique, ou si la tachycardie est rapide, un choc électrique externe avec une faible énergie de 50 joules est requis (chez l’adulte). L’ablation du flutter peut être utilisée pour réduire les récidives.

Urgence :

La fréquence cardiaque associée peut être mal tolérée. Le patient peut présenter des symptômes sévères de type dyspnée, vertiges et douleur angineuse.

Conduite à tenir :

  • Evaluer le patient (pouls périphérique, état de conscience, tension artérielle)
  • Surveiller le rythme cardiaque
  • Avertir le médecin
  • Documenter avec électrocardiogramme de 12 pistes
  • Contrôler le traitement anticoagulant

Tachycardie ventriculaire polymorphe de type Torsade de Pointe :

Analyse du rythme :

  • Fréquence : tachycardie (environ 220/min : 22bpm*10s)

  • Régularité : irrégulier

  • Type : ventriculaire

Le QRS est à 0.20s (5 petits carrés)

  • Onde P : absente

Critères :

  • Une fréquence cardiaque entre 160 et 280 bpm
  • Un complexe QRS large supérieure à 0.12s
  • Variation de l’amplitudes des complexes QRS

Les torsades de pointe sont une variante de la tachycardie ventriculaire. Elle est associée à un allongement de l’espace Q-T.

Le nom vient de l’aspect caractéristique des ondulations sinusoïdales de l’ECG associé à une inversion de l’axe après 5 à 10 complexes QRS. Elles surviennent lors de certains traitements anti arythmique, notamment la Cordarone, et des anomalies électriques.

Urgence :

Il s’agit d’une urgence : lorsque ce type de tachycardie ventriculaire est soutenu, il peut provoquer un collapsus. Etant donné le risque de déclencher une fibrillation ventriculaire, cela nécessite d’être identifié et traité en urgence.

  • Evaluer le patient (état de conscience, pouls, tension artérielle)
  • Avertir le médecin / 144
  • Contrôler le pouls. Si le pouls est présent : surveiller le rythme cardiaque, vérifier et corriger les valeurs électrolytiques, amener le chariot de réanimation, vérifier la perméabilité de la voie veineuse, mettre sous O2. Si le pouls est absent : débuter le basic life support.
  • Instaurer, selon OM, le traitement de magnésium par IV et contrôler la kaliémie.
  • En cas de mauvaise tolérance, le choc électrique est indiqué.

Tachycardie supraventriculaire régulière à complexes fins d’origine jonctionnelle

Analyse du rythme :

  • Fréquence : tachycardie (200bpm : 20bpm*10s)

  • Régularité : régulier

  • Type : supraventriculaire

Le QRS est à 0.06s (1 à 2 petits carrés)

  • Onde P : absent ; l’espace P-R est non mesurable

Critères :

  • Une fréquence cardiaque de 130 à 250 bpm
  • Une fréquence régulière entre les complexes QRS
  • Un complexe QRS fin, de durée inférieure à 0.12s
  • L’absence d’onde P

Le rythme jonctionnel est plus rapide que le rythme sinusal. La fréquence s’explique par la relation 1 :1 entre oreillette et ventricule. Il se caractérise par l’absence d’onde P avant le QRS, mais des ondes P rétrogrades ou dissociées peuvent être présentes. Il trouve son origine dans un mécanisme de réentrée intra nodale, ou auriculo-ventriculaire. Il nécessite toujours la présence d’un faisceau de conduction accessoire.

Urgences :

Oui, il s’agit d’une urgence. La fréquence cardiaque est élevée et peut être mal tolérée.

  • Evaluer le patient (état de conscience, pouls périphérique, tension artérielle)
  • Surveiller le rythme cardiaque
  • Avertir le médecin
  • Documenter avec un électrocardiogramme de 12 pistes

Artefact :

Analyse du rythme :

  • Fréquence : tachycardie (190bpm : 19bpm*10s)

  • Régularité : irrégulier

  • Type : la largeur des complexes laisse supposer un rythme ventriculaire. Cependant, le tracé ne permet pas d’identifier clairement des déflexions positives et négatives.

  • Onde P : absente (seule une onde P visible au début)

Explications :

Les oscillations rapides plus ou moins régulières donnent l’aspect d’une tachycardie ventriculaire polymorphe. Les pics sur les complexes larges sont probablement quelques complexes QRS visibles, mais il s’agit d’un artefact.

Les artéfacts surviennent les de mouvements du patient, ou lors de tractions ou mouvements exercés sur l’un des fils. Un mauvais contact des électrodes avec la peau, attache de caoutchouc trop large oui trop serrée, électrodes mal nettoyées, et une mauvaise connexion entre les électrodes et le câble, peuvent y contribuer. Pour rappel, l’obtention d’un électrocardiogramme non parasité est indispensable pour son interprétation.

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